周建华：TEVAR术后截瘫的预防

TEVAR术后截瘫（SCI）

SCI是TEVAR最严重的并发症之一，发生率为2%～15%。尽管预防意识增强、重建锁骨下动脉、脑脊液引流和强化监测等手段，但SCI率一直保持再9%左右，永久性截瘫率为4%。

SCI分型及预后

分型：SCI分为速发型和迟发型两种。速发型：从麻醉中醒来时发现的SCI；迟发型：有一段正常功能期，随后出现神经损伤。TEVAR术后SCI以迟发型为主，发生率为2%～9%。

无功能改善者1年存活率只有25%，功能改善者存活率为92%。SCI的长期生存率低，住院期间恢复的迟发型SCI与TEVAR后无SCI者预期寿命相同，出院前没有恢复的速发型SCI预后不佳。

脊髓供血解剖

上区：来源于锁骨下动脉发出的颈升动脉、椎动脉等分支，供应颈髓和上胸髓（T1~T3）；

中区∶来自主动脉发出的肋间动脉，供应胸髓T4~T8，该区域动脉细，数量少，血运较差；

下区︰来源于腰动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉，该区域动脉较粗，数量较多。

Adamkiewicz动脉

脊髓前动脉（ASA）提供75%脊髓供血；ASA闭塞是脊髓缺血的最大原因，其最大分支根大动脉（AKA）是下部脊髓的主要供血动脉，大多起源于T5～T12。AKA是脊髓前动脉的主要滋养动脉，AKA 75%发自T9～T12肋间动脉；15%发自T5～T8肋间动脉；10%发自L1～L2肋间动脉。不过，越来越多的学者认为侧支循环对脊髓供血的影响超过了Adamkiewicz动脉。

脊髓损伤危险因素

血管因素：LSA封堵；使用过长覆膜支架，支架覆盖范围在T6以下；腹主动脉瘤EVAR术后；双侧髂内动脉栓塞；动脉硬化严重，脊髓供血侧支循环网差。

其他因素：高龄、肾功能不全、高血压、血脂异常、COPD、急诊手术、全身麻醉、女性。

TAD产生SCI

假腔封闭、真腔太小、侧枝循环未建立、腰动脉无血供。TEVAR术后发生SCI的发生率是1%，腹主动脉和胸主动脉同时修复SCI发生率是14.3%。

预防措施

1、CTA或脊髓动脉造影

肋间动脉、腰动脉发出的脊支经椎间孔进入椎管后，再发出许多前、后根动脉，分别汇入脊髓前、后动脉。通过CTA或选择性动脉造影，判断根最大动脉的起源，指导支架的选择和准确释放，以保留主要肋间动脉或腰动脉。

2、脊髓动脉进行预栓塞

对SCI高风险人群可尝试脊髓动脉进行节段性预栓塞，当患者侧支循环有效建立后再行TEVAR手术。Geisbüsch等利用动物实验证明，预先栓塞2～4个节段的脊髓动脉有效地降低了截瘫的发生率。

3、分期TEVAR的策略

复杂性的胸腹主动脉瘤可以考虑采取分期TEVAR的策略，脊髓动脉对缺血产生代偿并促进侧支循环建立，能降低单次手术的创伤及时间，可降低15%的SCI发生率。

4、脊髓缺血再灌注损伤

术后迟发性戴难或轻瘫的最常见原因，其发生机制还不很清楚。大剂量糖皮质激素可稳定细胞膜和溶酶体膜，清除氧自由基，并改善脊髓微血管灌注，减轻脊髓水肿，从而促进脊髓功能的恢复。选择性中枢神经系统钙通道阻滞剂、氧自由基清除剂。

5、脊髓供血灌注压（scpp）

EVAR时候可短暂造成主动脉阻断，远端动脉压（ABP）明显下降、近端ABP增高，导致脑血流增加、促进脑脊液分泌，使脑脊液压（CSFP）升高，进而使SCPP减小，影响脊髓血供。脑脊液引流（CSFD），可显著降低CSFP，在术中将SCPP稳定在相对较高的水平，维持良好的脊髓血供。

6、脊髓的代谢率

降低脊髓的代谢率，降低TEVAR术后发生截瘫或轻瘫的危险性，通过低温麻醉和巴比妥盐的应用。

7、术后密切监测神经系统功能

术后8 h内每小时评估一次，随后每2 h一次。如果患者出现截瘫症状，应尽快进行神经内科评估。发生SCI，尽快尽早，最直接有效的方法是提高脊髓灌注压。提升血压：术后尽量将动脉压维持在90 mmHg以上，术后48 h内将血压维持在130～140 mmHg。降低脑脊液压力：脑脊液引流（指南建议将脑脊液压力维持在10 mmHg左右，不应超过15～20 ml/h或350 ml/d）。

出院后随访

TEVAR后的SCI易损性可能性持续存在，特别是有严重动脉粥样硬化的患者。TEVAR后随访期间还应注意患者的一般情况，如贫血或胃肠道出血，以防低血压或缺氧。

小 结

截瘫是TEVAR术后严重并发症，影响患者TEVAR术后生存率，需要及时发现并处理。术前认真的评估，对预防截瘫有一定意义。手术方案的制定，尽可能规避产生截瘫的因素。发生截瘫要积极治疗，脑脊液引流结合综合治疗是处理的关键，给予补液、升压、脑脊液引流、脱水、激素等联合治疗。可能发生截瘫的高危患者，包括选择性脊髓动脉造影、糖皮质激素在内的综合性预防措施能减小发生截瘫或轻瘫的危险。

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