admin 百科大全 2023-04-03 12:36:19

四逆汤加五味子敛汗救阳

国医大师张志远先生临证70年精华录（10）山茱萸性温味酸，养阴、敛汗、固脱，张锡纯先生介绍，凡大汗不止加入本品最易收功，事实证明确有此效。老朽开始业医曾见一久经沧桑的翟姓刀圭家，对过汗亡阳重用附子30-120克，引火归源、补命门元气衰竭，常配入五味子30-90克，认为挽脱之力超过山茱萸，生脉散（人参、麦冬、五味子）用五味子不取山茱萸就可说明这一问题。他投《伤寒论》四逆汤的遣药比例，以附子领先，补中益气甘草居臣，次则干姜、五味子。干姜少于五味子，若汗出如洗，五味子翻番，超过干姜一倍。老朽临床师法前辈经验，运用得当立竿见影。因而回阳救脱两种方法可以并举，予以弘扬传世。家父告诫，附子属一匹野马，服后有时产生不良反应，同山茱萸、五味子组方，往往获得避免，但二药给与太多，能妨碍附子发挥强心回阳作用，也要了解矫枉毁正的现象。小郎中按：本文中张老讨论了亡阳脱汗证的治疗，以四逆汤为基础方，加山萸肉和五味子可治疗多汗症，并讨论了药物剂量应用。

张锡纯在其著作中这样论述山萸肉：“山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，治肝虚自汗，肝虚胁疼腰疼，肝虚内风萌动。且敛正气而不敛邪气，与他酸敛之药不同，是以《本经》谓其逐寒湿痹也。”由此可见山萸肉的作用脏腑在肝，重点治疗肝虚汗多，肝虚风动。

其实五味子的作用和功效要比山萸肉更复杂丰富。《神农本草经》五味子：味酸温。主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。从神农本草经的论述看，它的主要作用脏腑是在肺和肾。但是五味子五味兼具，以酸咸为主，也可入心肝，具有收敛元气的作用，生脉散的组方就是一个很好的例证。由此可见五味子的作用点在肺、心、肝、肾，重点在肺和肾。这也是它与山萸肉的区别点之一。在仲景方中五味子的使用频率要远远高于山萸肉，特别是在治疗咳嗽方面应用甚广。张锡纯在《医学衷中参西录》中论述其应用甚详甚细，可供学者参考学习，现摘录如下：

“五味子：性温，五味俱备，酸、咸居多。其酸也能敛肺，故《神农本草经》谓主咳逆上气；其咸也能滋肾，故《神农本草经》谓其强阴益男子精。其酸收之力，又能固摄下焦气化，治五更泄泻、梦遗失精，及消渴小便频数，或饮一溲一，或饮一溲二。其至酸之味，又善入肝，肝开窍于目，故五味子能敛瞳子散大。然其酸收之力甚大，若咳逆上气挟有外感者，须与辛散之药同用(若干姜、生姜、麻黄、细辛诸药)，方能服后不至留邪。凡入煎剂宜捣碎，以其仁之味辛与皮之酸味相济，自不至酸敛过甚，服之作胀满也。

邹润安曰:“《伤寒论》中，凡遇咳者，总加五味子、干姜，义甚深奥，经云'脾气散精，上归于肺’，是故咳虽肺病，而其源实主于脾，惟脾家所散上归之精不清，则肺家通调水道之令不肃，后人治咳但知润肺消痰，不知润肺则肺愈不清，消痰则转能伤脾，而痰之留于肺者究莫消也。干姜温脾肺，是治咳之来路，来路清则咳之源绝矣；五味使肺气下归于肾，是治咳之去路，去路清则气肃降矣。合两药而言，则为一开一阖，当开而阖是为关门逐盗；当阖而开则恐津液消亡，故小青龙汤及小柴胡汤、真武汤、四逆散之兼咳者皆用之，不嫌其表里无别也。”

张老在文中为我们展示了干姜配五味子的另一种用法，急危重症亡阳汗脱时，要重用五味子。关于张老在文中所说五味子在救危挽脱方面之力超过山茱萸，小郎中认为这种观点有待商榷，并不能仅仅从生脉散中用五味子不用山萸肉而说明五味子的作用要强，这种逻辑不太通，生脉散主要作用在心肺，而山萸肉主要作用在肝肾，因此不能混同使用，所以小郎中认为在救危挽脱方面五味子和山萸肉可以同时使用，协同增效。

注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！