【名医经验】杨志波运用中药内服外敷治疗玫瑰痤疮经验

徐静１，钟良１，吴佳珍１，杨志波２

１．湖南中医药大学，湖南长沙４１０２０８；２．湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙４１０００５

摘要：杨志波教授认为，玫瑰痤疮病机乃“内热上攻”，而情志失调、饮食不节、日晒过度等是诱发“血热内蕴”的重要因素。杨教授认为，玫瑰痤疮初发于肺，早期预防，多用枇杷叶、桑叶、黄芩、桑白皮、白茅根、白花蛇舌草、金银花等以疏风清热、解毒宣肺。若兼见烦躁、寐差、舌尖红等，则加栀子、莲子心以清心火，合欢皮以解郁安神，同时以淡竹叶、灯芯草引心火从小便而出，使邪有出路；在清“脾热”的基础上，重视固护“后天之本”，多用党参、白术、薏苡仁、茯苓、山药等，同时绝湿热生化之源，嘱患者忌“发物”。玫瑰痤疮好发于中年女性，治以疏肝解郁、清热凉血，同时调畅情志，兼顾养肝、柔肝，临床多用柴胡、玫瑰花、香附、白芍、栀子、牡丹皮、赤芍等。玫瑰痤疮后期，营血热盛，邪热入络，气血凝滞，痰、湿、瘀、热互结，用桃红四物汤加减，加夏枯草、皂角刺软坚散结、破瘀消癥，陈皮、浙贝母化痰利湿。杨教授认为，颜面部干燥症状及阴虚血热病机贯穿玫瑰痤疮发病始末，论治时应兼顾滋阴益气以调本护正。整个病程都要注意清热凉血、润燥滋阴，临床多用芦根、玉竹、牡丹皮、玄参、南沙参、麦冬、丹参、赤芍、白芍、铁皮石斛等凉血滋阴之品，在养阴药物中尤擅用铁皮石斛。杨教授认为，自然界与人体密不可分，为有机整体，基于“天人合一”与“药象理论”提出“以皮治皮”“以花治华”理论，在辨证论治本病时注重标本兼治，内外同调。

关键词：玫瑰痤疮；中药内服；中药外敷；桃红四物汤；铁皮石斛；杨志波

ＤＯＩ：１０．１６３６７／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３－５０２８．２０２２．０５．０１５１

中图分类号：Ｒ２７５．９ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００３－５０２８（２０２２）０５－０６９３－０５

玫瑰痤疮好发于颜面中部，是一种累及面部血管、毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病［１］，以阵发性潮红或持久性红斑、丘疹、脓疱、毛细血管扩张等为主要临床表现，后期可形成鼻赘，伴局部皮肤干燥、灼热、瘙痒、刺痛［２］、肿胀及紧绷等不适，可累及眼部，以中年女性多见。其发病机制尚未完全明确，临床及基础研究显示，本病主要与遗传易感、神经血管调节功能紊乱［３］、皮肤免疫防御及屏障功能受损［４］相关，微生物、精神因素、环境因素（如冷热刺激、紫外线照射）以及刺激性食物等因素可诱发或加重该病。本病病情复杂，易反复发作，迁延难愈，皮损具有损容性且自觉症状明显，严重影响患者生活质量和身心健康。杨志波教授根据本病病机、证候特点，将本病辨证为肺经风热型、肝郁血热型、脾胃湿热型、痰瘀互结型等４种证型［５］，辨证时遵循中医整体观念，认为人体局部和整体是辨证统一的，所谓“有诸内必形诸外”，辨治时将面部皮损与内在脏腑、经络、气血联系起来，关键在审证求因，探病求本，同时内外合治，于内治其本基础上，不忘外治其标，标本表里同治，以调和五脏、扶正祛邪、防病治病。

杨志波教授为湖南中医药大学硕士、博士研究生导师，湖南省名中医，中医外科名家，从医３０余载，针对玫瑰痤疮这一难治性皮肤疾病形成了比较系统的中医治疗思想。杨教授辨证论治玫瑰痤疮，内外兼施，并对患者进行健康宣教，引导患者积极规避生活中的诱发因素，嘱慎起居、调饮食、畅情志，同时强调面部保湿护理及长期规范治疗，收获奇效。笔者有幸侍诊，受益颇多，现将杨教授治疗玫瑰痤疮学术思想及经验总结如下，以飨读者。


１病因病机
玫瑰痤疮，中医病名为酒渣鼻，出自《魏书》，取其鼻色紫红如酒渣而名，又名“肺风粉刺”“鼻准红赤”等。《素问·生气通天论》言：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”［６］提出玫瑰痤疮病起于汗后感受风邪，致腠理闭塞，营卫郁滞，郁而发痤。《外科正宗》曰：“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种……总皆血热郁滞不散。”［７］杨教授认为，本病因脏腑失调，感受外邪，郁而发热，风、热、湿、瘀蕴结，上熏头面，与邪热相搏，使局部气血失和，病发鼻面腠理而成。
杨教授总结本病病机乃“内热上攻［８］”，而情志失调、饮食不节、日晒过度等是诱发血热内蕴的重要因素，病位在肺、脾、胃，与肝、心、肾密切相关。

２辨证论治
２．１初发于肺，早期预防“风为阳邪，易袭阳位”，风性轻扬开泻，从皮毛而入，而头为诸阳之会，面为阳中之阳，鼻又居面部中央，故病发于鼻面；《素问·金匮真言论》言：“肺开窍于鼻，藏精于肺”，指出肺与鼻的关联；《外科大成》言“酒渣鼻，先有肺经血热内蕴，次于风寒外束，血癖凝结而成［９］”，提示本病初发于肺，肺热郁久，热入营血，血热上入肺窍与风邪相搏。杨教授认为，肺为“娇脏”，喜润而恶燥，火热之性燔灼趋上，且伤津耗气、生风动血，风热相搏，则灼伤脉络，出现面赤热、干痒等症状。

“五脏六腑之气味皆出于胃”，平素嗜食肥甘厚腻辛辣之品，滋生胃热。《四圣悬枢》言：“阳明从燥金化气……燥盛则传腑而生热……胃阳盛而燥气长也。”提示胃腑阳热传至肺脏，致肺胃燥热；《医宗金鉴》言：“此证由胃火熏，更因风寒外束，血瘀凝结……最为缠绵。”肺胃邪热与气血搏结，上攻面部，故病发初期出现颜面潮红、红斑，或有灼热、瘙痒、刺痛、干燥、紧绷等不适，伴口干、溺黄便结、舌红、脉数，久则瘀滞鼻头，迁延反复。
杨教授认为，肺气受损，则卫气不固，导致面部皮肤屏障功能受损，导师将玫瑰痤疮发病形象地比喻为颜面部皮肤“司呼吸”失常，故早期应从肺论治玫瑰痤疮，使肺卫发挥其充皮毛、司开阖、肥腠理的作用，增强皮肤抵御外邪侵袭能力的同时滋养皮肤，临床多用枇杷叶、桑叶、黄芩、桑白皮、白茅根、白花蛇舌草、金银花等以疏风清热，解毒宣肺。若兼见烦躁、寐差、舌尖红等，则加栀子、莲子心以清心火，合欢皮以解郁安神，同时以淡竹叶、灯芯草引心火从小便而出，使邪有出路。

２．２固本健脾，未病先防《素问·热论》言：“脾热病者，鼻先赤”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺［１０］”，若饮食不节，脾胃运化失司，津停水聚而生痰，又恣食厚腻肥甘辛辣之物，助湿化热，湿热互结，上蒸头面，局部气血壅滞，外发为脓疮，出现丘疹、脓疱，伴面部油腻、红赤、舌绛红、苔黄腻、脉滑数等症状。

杨教授多用黄连、蒲公英、黄柏清热燥湿，解毒疗疮，栀子、茵陈、苍术、泽泻、赤芍化浊解毒，通瘀利水，使邪有出路。杨教授在清“脾热”的基础上，重视固护“后天之本”，健脾摄血以减少患者面部红血丝，缓解颜面潮红、红斑、毛细血管扩张等症状。李杲《脾胃论》述：“百病皆由脾胃衰而生也”，所以健脾护胃，使得五脏调和，四季脾旺则不受邪，杨教授临床多用党参、白术、薏苡仁、茯苓、山药等。同时绝湿热生化之源，嘱患者忌“发物”［１１］，如牛羊肉、海鲜、酒、辛辣之品、光敏类绿叶蔬菜、热带水果等，以免诱发或加重病情。

２．３疏肝泻热，调畅情志肝喜条达而恶抑郁，玫瑰痤疮好发于中年女性，多因情志不畅，肝气郁结，失于疏泄；“女子以肝为先天”，肝藏血，体阴而用阳，内寄相火，肝气郁久化火，肝郁血热反侮肺金，上逆头面，肝开窍于目，则出现颜面及眼周潮红，日久煎灼津血，则见眼部干涩，伴烦躁易怒、舌红、苔黄、脉弦数等症状。杨教授治以疏肝解郁、清热凉血，同时调畅情志，兼顾养肝、柔肝，临床多用柴胡、玫瑰花、香附、白芍、栀子、牡丹皮、赤芍等。“土得木而达之”，可见疏肝养肝之中又有健脾之意［１１］。

２．４化瘀散结，通行气血玫瑰痤疮后期，营血热盛，邪热入络，气血凝滞，痰、湿、瘀、热互结，致鼻头增大，局部出现紫红色结节，形成鼻赘，表面凹凸不平，伴舌紫暗、脉弦涩等症状。《格致余论》提出“融化滞血”以“资新血”，杨教授临床上擅宣肺中郁气，开宣毛窍，逐邪外出，使荣卫流通，助化滞血，祛瘀生新，常用桃红四物汤加减，加夏枯草、皂角刺软坚散结、破瘀消癥，陈皮、浙贝母化痰利湿。以“通”为用，通则气血行，痰湿消，瘀结散，为其治法之根本。


３滋阴凉血，润燥生津
疾病早期，杨教授注重修复皮肤屏障。现代研究显示，玫瑰痤疮发病的各个环节在一定程度上都与皮肤屏障功能受损相关［１２］，同时面部炎症也会损害皮肤屏障功能，加速面部经皮水分流失，导致面部敏感性增加［２］，出现灼热、干燥、刺痛和瘙痒等症状，反复发作，形成恶性循环。疾病后期痰浊瘀阻，营阴耗伤，津液不能输布上达，致面部气阴两虚；久病及肾，肾藏精，虚火灼伤阴血精津，伤及鼻面血络，致水不润金，终致阴液枯竭。杨教授认为，颜面部干燥症状及阴虚血热病机贯穿玫瑰痤疮发病始末，论治时应兼顾滋阴益气以调本护正。整个病程都要注意清热凉血，润燥滋阴，临床多用芦根、玉竹、牡丹皮、玄参、南沙参、麦冬、丹参、赤芍、白芍、铁皮石斛等凉血滋阴之品。
杨志波教授在养阴药物中尤擅用铁皮石斛，其味甘平，性微寒，是滋阴上品，具有滋阴清热、润燥生津等功效，《名医别录》述其“益精，补内绝不足，平胃气，长肌肉，逐皮肤邪热气［１３］”，且《本草思辨录》记载铁皮石斛为肺药、肾药、脾药、肠胃药［１４］，杨教授结合玫瑰痤疮“血热内郁”的病机以及与肺、肾、脾、胃等脏腑的关系，以铁皮石斛内服清解肺、胃、肾之虚热，同时以其生津润燥功效局部外用缓解颜面灼热、干燥、刺痒等不适。现代药理研究发现，铁皮石斛具有良好保湿、抗衰老、抗氧化和免疫调节［１５］等功效，可治疗阴虚火旺所致玫瑰痤疮［１６］。《神农本草经》载其可“补五脏虚劳、强阴、厚肠道［１３］”，现代研究表明，铁皮石斛可缓解炎症性肠病［１７］，最新研究已经证实，炎症性肠病患者更易患玫瑰痤疮［１８］，故可用铁皮石斛减少玫瑰痤疮的发病及复发。

４天人合一，取象比类
杨教授认为，自然界与人体密不可分，为有机整体，基于“天人合一”与“药象理论”提出“以皮治皮”“以花治华”理论［１９］。其在辨证论治发于头面的玫瑰痤疮时，多用质地轻清、宣散透泄的花类药物，正所谓治上焦非轻不举，且配合外治法直达病所，如金银花、野菊花清热解毒，凌霄花、玫瑰花凉血消斑，红花活血化瘀、润肤养颜。《本草备要》言：“药之达皮肤者，皮也……此上下内外，因其形相通而其类相从也。”故杨教授还运用“皮”类药物治疗玫瑰痤疮，如桑白皮清肺胃热，牡丹皮凉血散瘀，白鲜皮疏风止痒，地骨皮清虚热；有丘疹、脓疱者用冬瓜皮、茯苓皮健脾清热祛湿；皮疹暗红者用陈皮祛湿散结。

５标本兼顾，内外同调
玫瑰痤疮病情复杂，局部自觉症状明显，杨教授在辨证论治本病时注重标本兼治，内外同调。《理瀹骈文》言：“外治之理，即内治之理”，同时“外治之药也即内治之药”，所以导师针对玫瑰痤疮颜面部自觉症状，用外治法直达病所，以自制中药方（马齿苋３０ｇ，黄柏１５ｇ，野菊花２０ｇ，蒲公英２０ｇ，铁皮石斛粉３ｇ）煎取药液冷敷局部以疏风清热，缓解颜面灼热、瘙痒、干燥、潮红、刺痛等不适，同时疏导腠理，通调血脉，正如《外科精义》言：“宣通行表，发散邪气，使疮内消”，且能避免寒凉伤脾之弊。

现代研究表明，湿敷可打开肌肤腠理，使表皮角质层膨胀，有利于药液渗透，收缩皮肤毛细血管，减轻局部炎症，从而缓解局部不适［２０］，且湿敷法还能软化和清除皮肤分泌物及附着物以保护、清洁皮肤［２１］，提高免疫力［２２］。
６验案举隅

毛某，女，３２岁，２０２１年６月１７日初诊。主诉：颜面部反复起丘疹、脓疱伴灼热、刺痒３个月。患者３个月前因情绪烦躁，进食肥甘厚腻之品后，自觉颜面部皮肤灼热不适，时发时止，面部出油增多，自行购买去油产品清洁面部后出油减少，但灼热感逐渐加重，鼻部及其周围开始出现红斑，伴刺痒、紧绷不适，然后在红斑基础上起丘疹、脓疱，遂至湖南省中医院皮肤科门诊就诊。
现症见：鼻面部起红斑、丘疹、脓疱，皮损周围油腻，红斑处皮肤干燥、起皮屑，其下可隐见红血丝，食纳不香，伴口干苦，口中黏腻，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。辨证为玫瑰痤疮脾胃湿热证，中医内治以桑白皮１０ｇ，枇杷叶１０ｇ，黄芩９ｇ，栀子１５ｇ，金银花１５ｇ，蒲公英１０ｇ，陈皮６ｇ，苍术９ｇ，夏枯草１５ｇ，赤芍１０ｇ，牡丹皮６ｇ，淡竹叶６ｇ，玫瑰花１５ｇ，茯苓皮１５ｇ，薏苡仁２０ｇ，山药３０ｇ，甘草５ｇ，７剂，水煎服，日１剂，早晚分服。中医外治以野菊花１５ｇ，马齿苋３０ｇ，黄柏１５ｇ，白及１０ｇ，铁皮石斛粉６ｇ。５剂，水煎取汁冷敷面部，日１剂，每日两次。嘱忌食牛肉、羊肉、狗肉、海鲜，饮食清淡，少食甜腻，保持心情舒畅，早睡早起，避免冷热刺激，温水洁面后局部保湿。

２０２１年６月２２日复诊：颜面灼热感、干痒缓解，面部油脂减少，部分脓疱消退，口干口苦减轻，黏腻感消失，内服中药原方加泽泻１０ｇ，连翘１５ｇ，白术１５ｇ。外用方同前。各７剂。

治疗２个疗程后，２０２１年７月１４日复诊，颜面红斑消退，红血丝减淡，刺痒基本缓解，脓疱消退，留有少许暗红色色素沉着，纳寐可。予上方去金银花、蒲公英、连翘，加芦根１５ｇ，凌霄花１５ｇ，灯心草３ｇ。

再服７剂巩固疗效，２个月后电话随访，未诉再发。

７结语

杨教授论治玫瑰痤疮，从肺、脾、胃、肝等脏腑及血热、阴虚入手，强调病机演变，天人相应，用药灵活加减，以治肺为先，治脾固本，调畅肝气，于祛邪之中兼顾扶正，突出“治未病”思想。在中药内服的基础上给予中药湿敷，早期及时缓解患者颜面部灼烧、干痒不适，及早控制病情，加强保湿以重建皮肤屏障，同时给予患者心理疏导，帮助患者建立信心，同时普及本病的相关知识，让患者认识到本病发病原因，主动积极避开诱发因素，规律作息，饮食清淡，医患之间有效配合，达到治疗目的。杨教授注重皮肤外治，以求直达病所，修复皮肤屏障，加强日常护理保湿，同时避免使用刺激性护肤品、化妆品，规律作息，清淡饮食，尽早治疗，积极预防，疗效甚佳。

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收稿日期：２０２１－１１－２２

作者简介：徐静（１９９４－），女，四川资阳人，医学硕士，住院医师。

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