峰流速变异率大于20%能否作为哮喘的诊断标准呢？

最近，在肺功能学习群里，有一位学员向我问了一个问题：

患者，女性，67岁，155cm，75公斤。6个月前主诉有间断胸闷 ，“憋气”。虽然不能提供这些症状的细节。但至少未影响日常生活。当时做了胸部CT未见异常，肺功能如下图。1月前，患者在一次追赶公共汽车后，出现呼吸困难，需要休息后能好转。此后患者自觉活动后气短症状较前加重，能自我感受到呼吸急促，但也未影响日常生活。就诊时经皮血氧饱和度正常，双肺没有干湿罗音。复查了个肺功能。

上面2张图显示的是2022年9月患者的肺功能，可以注意一下，支气管舒张试验后FVC和FEV1变化幅度不大，但是峰流速（PEF）的改善率有20.9%。

接下来两张肺功能图是今年3月的报告，可见FVC（2.53L）和FEV1(1.95L)分别较去年增加了160ml和180ml,但PEF却没有变化。

于是，这个学员给我提出了两个问题：

这个患者可以诊断支气管哮喘吗。她的支气管舒张实验是阴性的。但用药前后PEF有明显改善。与FVC同步。虽然前后2次肺功能时间较长，但PEF的最好及最差的变异率达到20％以上。

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她的MVV2次都比较低。通气功能大致正常，但MVV偏低。活动后气短与此相关吗？是否要注意神经肌肉疾病。

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这是很好的两个问题，我的回复是：

‍首先，这个病人不能诊断哮喘，虽然PEF改善很明显，但是FEV1变化不大。由于PEF受3种因素影响--肺的胸壁的弹性、气道的大小和气道的阻力。对于哮喘患者而言，气道阻力是一个重要因素，支气管舒张试验后，气管痉挛缓解，阻力下降，PEF会明显上升。但问题是PEF也受病人主动用力呼气因素的影响，所以我想了解病人在舒张前重复了几次，你有没有观察病人的用力情况？

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通常哮喘病人PEF改善的同时，FEV1也会有明显改善。有些情况下我们要结合FEV1和PEF变化来诊断哮喘的。例如有些患者FEV1绝对值增量已超过200ml，但相对增量只有11%，按支气管舒张定义不能打阳性，但是如果这个时候PEF改善超过20%，结合病史是可以打舒张可疑阳性，临床诊断哮喘的。

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从图形上看，我认为患者舒张前的PEF应该是没有尽力，因为没有看到明显的尖峰，可能和患者没有理解如何配合检查有关，舒张后患者理解了配合好了，PEF明显升高，表现是假性增高，不要误作为PEF变异率大。

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至于MVV也是同样道理，我没有在报告上看到MVV的曲线，因此难以判断病人是否真的配合好了。我们在给病人做肺功能检查的时候，一定要密切关注患者的动作，了解病人是不是真正理解并配合检查，否则会给我们的判断带来影响。

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我一直强调肺功能检查的质控，道理也在这里，而质控需要全面，不仅是机器的质控，还是让病人充分理解检查的流程，建议大家最好让病人看视频，且在检查过程中要注意病人的动作。同时一定要重复几次，关注PEF有没有短时间内达峰，呼气过程中有没有异常停顿的中止。

这时，学员提醒我，患者MVV下降是否是因为肥胖或者呼吸肌无力所导致的呢？‍‍

这时候，我意识到资料中患者身高155cm，体重却有75公斤，体重指数达到31.22（正常21-25），显然是一个肥胖患者，肥胖患者由于膈肌被腹部脂肪挤压上移，导致补呼气量下降，可以导致吸气量（IC）和补呼气量（ERV）比值增大，例如，在第二次检查中，IC/ERV=2.2/0.32=6.88，而正常应该是2-3之间。

上图，通过完整的容量流速环可以帮助我们有效区分真性和假性限制性通气功能障碍

也正是由于肥胖，患者的气速指数MVV%/FVC%=67.1%/113%=0.59，明显小于1。我们曾经上课时提到气速指数小于1要考虑阻塞性通气功能障碍，也提到PEF明显改善要警惕气道高反应性，如果结合这两者可以考虑哮喘。‍

但在这位患者中，我们的认知又进一步拓展了，知道肥胖对于通气功能的影响也需要考虑到，而这一块可能是我们在日常工作中被忽略了。同时，我也想我们众多从事肺功能工作的学员，可以大家组织起来进行全国协作，进一步挖掘其中的信息，不断提高对其的临床应用。