陈炳焜医案（三）

四、养肾阴、除虚热、化血瘀治疗消渴一例

王某，女，65岁，已婚。

初诊：1996年8月16日。

主诉及病史：去岁以来，口干喜饮，3个月来，症较前剧，烦渴喜饮，饮一溲二，尿多泡沫，体重减轻，神疲乏力，午后自觉发热，腰膝酸软，耳鸣重听，肢端麻刺，大便干结。多次测空腹血糖于11.2～13.4mmol/L之间。

诊查：舌暗有瘀斑，苔薄黄干，脉细数。

辨证：肾阴不足，虚热血瘀。

治法：养肾阴，除虚热，化血瘀。

处方：知柏各10g 生地30g  山萸20g  丹皮20g  茯苓15g  泽泻10g 怀山药15g 桃仁15g  赤芍10g  太子参30g  葛根30g  天花粉20g  7剂

并嘱配合饮食控制。

二诊：8月23日。口干烦渴、肢端麻木感及大便干结已略好转，空腹血糖9.8mmol/L，但仍腰膝酸软，耳鸣重听，舌脉基本同前。效不更方，续前方7剂。

三诊：8月30日。口渴症状继续减轻，饮水及尿量明显减少，已无午后低热，肢端麻刺感，仍乏力，腰酸，重听耳鸣，大便一日一行，舌暗有瘀斑，苔薄黄，脉细。

处方：太子参30g 葛根30g  天花粉20g  黄芪30g  麦冬15g  枸杞子15g  生地30g  山萸20g  丹皮20g  茯苓15g  泽泻10g  怀山药15g  赤芍10g  7剂

此后续上药加减治疗3个多月，诸症好转，唯余耳鸣重听。多次复查空腹血糖均在7.0～7.8mmol/L之间，后改服中成药继续维持。

【按语】中医消渴一症有上消、中消、下消之分。上消以多饮烦渴为主，中消以消食易饥为主，下消以多尿为主。实际临床上多饮、多尿是互相关联的，实难以此作为分型要点，而是常以兼症来帮助分型。但无论何种，均不离肾虚，诚如《重订严氏济生方》所云：“消渴之疾，皆起于肾，盛壮之时，不自保养，快情纵欲，饮酒无度，或服丹石，遂使肾水枯竭，心火爆炽，三焦猛烈，五脏干燥，由是消渴生焉。”陈老治疗消渴，亦重视补肾水阴寒之虚，泻心火阳热之实，除燥热之盛，济津液之衰。正因为消渴病中，不离肾阴虚损，故陈老临床喜用六味地黄汤、知柏地黄汤加减，以达效验。此例患者一派阴虚内热夹有血瘀之象，故以知柏地黄汤加减，滋肾清肺，泻火除烦，清退虚热。治疗之初，以知柏地黄汤偏于治标，此后待虚热渐消，而更侧重于养阴益气，偏于治本。另，陈老在治疗中除以养肾阴之外，还注意到虚热日久，热凝血瘀，以致气血不通，不通则经脉失养，症见肢麻，舌暗，有瘀斑，血络不通，瘀阻于内，易致心脑血管疾患，其在治疗中常加活血之品，如桃仁、赤芍、丹皮等，使津液生而不枯，气血利而不涩，对于防治消渴病的各种远期并发症有积极的临床意义。

五、解表散寒、宣肺泄热治愈咳喘一例

陈某，男，68岁。

初诊：1984年1月10日。

主诉及病史：咳嗽多年，冬春为甚，近因天寒外出感邪，引起咳嗽昼夜不休，当地以温药补之，迁延日久未愈，现喘促明显，且仍恶寒发热，汗出，并时有心中烦躁，夜难平卧，痰黄，口干喜饮，食欲减少，大便干结，小便自利。

诊查：舌淡红，苔黄燥干，脉细数。

辨证：表寒未解，入里化热，壅遏肺气。

治法：解表散寒，宣肺泄热。

处方：麻黄10g 杏仁10g  生石膏24g  黄芩10g  桑白皮10g  苏叶10g 甘草6g 生姜12g  瓜蒌30g  内金10g  厚朴15g  3剂

二诊：1月13日。服前方二剂后渐不恶风寒，热退，喘促，咳嗽略有好转，但仍痰多色黄，口渴心烦，舌脉同前。

处方：桑白皮10g 花粉10g  瓜蒌30g  杏仁10g  栀子10g  黄芩10g 葶苈子10g 内金10g  厚朴15g  甘草3g  4剂

二诊后未再回诊，以后方知其服上药后诸症俱除，痊愈返乡。

【按语】外受表寒，未能予正确治疗，以温补之品济之，则病邪不除，反生变症，表寒不除，邪盛入里，化热壅肺，表寒里热，故取麻杏石甘汤合清热化痰等品以求表里双解。《丹溪手镜》曾言：“汗出而喘者，邪气在表也，邪气外盛，壅遏诸气不利而喘，与麻黄杏子甘草石膏以发之。”又《景岳全书》亦云：“实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳。盖风寒之邪，必受之皮毛，所以入肺而为喘。火之炽盛，金必受伤，故亦以病肺而喘。”麻杏石甘汤重用生石膏之辛寒，合麻黄共达清里解表，宣肺平喘，杏仁、甘草化痰利气，佐桑白皮、黄芩清泄肺热，厚朴平喘通便。初诊之后，表邪随解，证候以里证、痰热为主要表现时，更予桑白皮汤加减，续治之. 二诊时则以桑白皮汤加减专清肺中之热。陈老常言，喘有虚实寒热之分，有内外相引之患，叶天士曾云：“大凡实而寒者，必夹凝痰宿饮，上干阻气，如小青龙、桂枝加朴杏之属也；实而热者，不外乎蕴伏之邪，蒸痰化火，有麻杏甘膏、千金苇茎之治也。虚者，有精伤、气脱之分，填精以浓厚之剂，必兼镇摄肾气，加沉香，都气入青铅，从阴从阳之异也；气脱则根浮，吸伤无海，危亡可立而待，思草木之无情，刚柔所难济，则又有人参、河车、五味、石英之属，急续元真，挽回顷刻补天之治，古所未及。更有中气虚馁，土不生金，则用人参建中。'则是得治喘真经也。

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