陈炳焜医案（六）

十、健脾和胃、养阴清热治愈虚劳一例

刘某，男，64岁，已婚。

初诊：2001年6月13日。

主诉及病史：去岁因胃癌而行胃大部切除术，一年来大便溏软，一日3～4次，时有腹痛，纳食呆滞，身体虚弱，骨瘦如柴，四肢酸楚倦怠，神疲乏力，夜有低热，伴有盗汗、健忘、头晕。

诊查：舌淡，苔白，脉细弱。

辨证：脾胃虚弱，兼有肾虚。

治法：先予健脾和胃，次以养阴清热。

处方：党参15g 茯苓15g  白术15g  葛根15g  木香10g 内金10g 黄芪15g 当归10g  苡仁30g  苍术15g  谷麦芽各6g  甘草3g  7剂

二诊：6月20日。服药后胃纳好转，乏力减轻，余症同前。处方：续上方14剂。

三诊：7月4日胃纳明显增加，仍肢体酸楚，低热，夜间盗汗，健忘，头晕，小便自利，大便成形，舌淡，苔白，脉细。

处方：党参15g 茯苓15g  白术15g  谷麦芽各6g  怀山药30g山茱萸10g 丹皮10g 寄生30g 鸡血藤15g  泽泻10g  熟地24g 砂仁10g  甘草3g 7剂

四诊：7月9日。诸症好转，肢体通利，夜热已退，盗汗少作，胃纳正常，已能安谷。

处方：续前方7剂煎服后，渐改为六君子丸（或补中益气丸）合六味地黄丸治疗半年，诸症全除，体元渐复。

【按语】本例患者因胃部疾病手术，刀戕之后，脾胃受损，运化不能，水谷精微无以化生，不能濡养四肢百骸、五脏六腑，不能化生卫气营血，故而神疲赢弱。又《内经》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。……年六十，阴痿，气大衰……”故该患者另见有肾精不足，阴虚有热之象。肾为先天之本，牌为后天之本，后天之治在脾胃，运化无权，何以调补气血阴阳？故治疗之先为健脾和胃，俾胃气得复，能受厚重，再予养阴滋润之品。初诊以七味白术散加减，四君子益气健脾，木香、藿香、苡仁、苍术芳香化湿，行气醒脾，谷麦芽、内金健运消食，葛根甘寒清轻，升津止泻，合用为健脾化湿、升津止泻之剂，黄芪、当归补益气血。连服20余剂，全力调治牌胃，合而击之。三诊之时，胃纳已渐复，此时投些许滋腻之品，不致碍胃，且胃气已复，药能感应，起滋阴清热之效，《素问·阴阳应象大论》曰：“精不足者，补之以味”，三诊时以四君为基，添以六味地黄汤，其中熟地滋肾填精以充髓，山萸酸温入肝，养肝涩精，使血旺化精以益肾，山药补脾固精，以后天充养先天，泽泻泻肾降浊，合砂仁以防熟地之腻，泽泻、茯苓、丹皮三药同用，泻火降浊，以泻为补，使气化通行，火泻精固，浊降清升，则肾阴自复；另加桑寄生补肝肾，强筋骨，鸡血藤行血补血，舒筋活络。三个诊次分别用药，递次而进，是避实就虚，各个击破之理。

十一、疏肝和胃治愈胃脘痛一例

余某，女，36岁，已婚。

初诊：2000年6月7日。

主诉及病史：平素工作紧张，作息无常，饮食无节，3年来时有胃脘部反复疼痛，饥饱均作。曾服用吗丁啉、雷尼替丁、654--2等多种西药及中药，病情未见减轻。曾于我院行上消化道钡餐检查，诊断为胃窦炎。近日每天不定时发作胃脘部疼痛，伴嗳气频仍，胁肋胀满，纳食大馨，大便每日二次，不成形，呈糊状。

诊查：舌质暗红，苔少，脉沉弦。

辨证：肝胃不和。

治法：疏肝和胃。

处方：柴胡12g 白芍18g 枳壳9g 香附6g 陈皮9g 炒白术15g川芎9g 佛手15g 菜豆壳15g 马蹄金15g 甘草6g 7剂

二诊：6月14日。胃痛无作，仍纳食不香，大便一日二行。舌暗红，苔少，脉弦。

处方：柴胡12g 白芍18g 枳壳9g 香附6g 陈皮9g 谷麦芽各6g 炒白术15g 内金10g 神曲15g 马蹄金15g 甘草6g 5剂

此后再于上方加减，偶配合逍遥丸治疗3个月，诸症消失，并诉平素之经行腹痛随之解除。

【按语】本例胃脘痛盖因长期工作紧张，饮食不节所致。长期情绪过度，肝失条达，气失疏泄，木郁乘土，故可出现胃脘部疼痛，伴嗳气频仍，胁肋胀满；胃气受损，纳食不馨；脾胃失运，肠道失和，故大便次数增多，粪质改变。《杂病源流犀烛·胃脘痛论治》云：“胃痛，邪干胃脘病也。胃禀冲和之气，多气多血，壮者邪不能干，虚则着而为病。偏寒偏热，水停食积，皆与真气相搏而痛，惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”在治疗上，陈老对胃脘痛证治时常引《景岳全书·杂证谟·心腹痛》言：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者。然因食因寒亦无不皆关于气。盖食停则气滞，寒留则气凝，所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主，宜排气饮加减主之；食滞者，兼乎消导；寒滞者，兼乎温中；若止因气逆，则但理其气，病自愈矣。”可见治疗胃脘痛一证，皆应以理气为第一要务，其临床中常取四逆散、柴胡疏肝散等为基本方，并随证加减。本例初诊中以柴胡、香附行气疏肝，枳壳、陈皮运脾畅中，合则行气疏肝以调畅肝胃之气滞；川芎行气活血，白芍养血柔肝，合则和血止痛，以畅旺肝经之血行；炙甘草益气调药，合芍药酸甘化阴，缓急止痛；菜豆壳、马蹄金、佛手理气消胀止痛。全方气血并调，散收结合，疏柔并进。次诊时疼痛大减，然仍纳差，则更予谷麦芽、神曲、内金等健运消食之味，使脾胃之气得复。另其人舌暗乃气滞日久，血运失畅之征。待气机通顺，假以时日，则血络阻碍之象得以缓和。

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