这类房颤通常为一过性，约 80% 在 24 h 内恢复

心脏手术后新发房颤（post-cardiac surgery atrial fibrillation，PCSAF）一般指术后 10 日内，且在住院期间发生的房颤。

PCSAF 是一种常见并发症，可能导致心功能减退、卒中和体循环栓塞。标准治疗包括心率或节律控制，以及对有卒中、短暂性脑缺血发作或体循环血栓栓塞高风险的患者进行抗血栓治疗，术后启动抗凝治疗之前应权衡出血风险。

1

PCSAF 的发生和转归

冠状动脉旁路移植术（CABG）术后新发 PCSAF 的发生率为 17%～40%、心脏瓣膜术后为 38%～64%、CABG 联合心脏瓣膜术后高达 62%。
新发 PCSAF 在术后前几天内发生，术后第 2 天发生率最高，少数患者可在术后 ≥ 4 天发生。
在无房颤既往史的患者中，新发 PCSAF 通常是一过性的，高达 80% 在 24 小时内恢复窦性心律，90% 的患者在出院后 6～8 周转为窦性心律。PCSAF 的风险因素可分为术前、术中和术后因素，总结见表 1。
表 1. PCSAF 的风险因素

研究表明，CHA2DS2-VASC 评分系统对 PCSAF 具有良好的预测能力，CHADS2 评分 2 分且 CHA2DS2-VASC 评分 4 分的高风险患者术前预防性使用 β 受体阻滞剂和抗心律失常药可能有益。
新发 PCSAF 的复发风险较高。最近的一项 meta 分析整合了 8 项研究，共 1157 名参与者在出院后监测 PCSAF 复发，所有参与者均在窦性心律下出院，随后使用无创和有创器械进行监测。
使用无创技术，出院后 2～4 周内，28.3% 的患者监测到复发，植入器械识别出 61%～100% 的病例复发。由于大多数房颤复发无症状，在出院后未使用监测的情况下常被忽视。

2

心脏术后新发房颤的抗凝治疗

根据美国心脏协会/美国心脏病学会/心律学会（AHA/ACC/HRS）2019 年更新的房颤管理建议，对于有卒中、短暂性脑缺血发作史或 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 的女性患者和 ≥ 3 的男性患者应使用华法林和新型口服抗凝药物。服用华法林时，应调整剂量使国际标准化比值（INR）控制在 2～3。
尽管在慢性/复发性房性心律失常患者中，房颤和血栓栓塞事件之间的因果关系已十分明确，但新发 PCSAF 是否增加血栓栓塞事件发生率尚无定论。此外，在心脏外科术后患者中早期抗凝伴随的出血风险更高。
一项大样本研究回顾了心脏外科手术后抗凝的价值，共纳入 2964 例 CABG 患者：
· 抗凝指征及措施：根据血栓形成/出血风险，部分患者术后接受常规 VTE 预防（低分子肝素 5000 U, q8h/q12h，皮下注射）；对于新发 PCSAF 的患者，仅当新发 AF 持续超过 48 小时且出院时仍未转为窦性心律的患者给予口服抗凝治疗。
· 患者结局：576 例患者（19.4%）发生 AF，32 例患者（1.1%）发生卒中，其中 17 例脑卒中患者住院期间处于窦性心律，仅 6 例患者（0.2%）在新发 PCSAF 发生卒中，其中 3 例卒中发生在自发转复为窦性心律后 1 周内（图 1）。
由此可见，新发 PCSAF 引起的卒中并发症发生率很低，因此对心外科术后患者采用积极抗凝治疗的价值有限。

图 1. 在全部 CABG 术后发生卒中合并术后房颤的 15 位患者中，仅 4 例属于新发 PCSAF

多个专业学会发布的指南对 PCSAF 抗凝治疗给出了推荐意见（表 2）：
· 美国心脏协会/美国心脏病学会/心律学会（AHA/ACC/HRS）指南建议，对于新发 PCSAF 的患者，考虑使用抗凝药物，与非手术患者相同。
· 美国胸科医师学会（ACCP）建议在新发 PCSAF 通常是短暂和自限性的情况下权衡抗凝效益和潜在的出血风险，如果房颤持续 48 小时及以上，建议开始抗凝治疗。指南进一步指出，由于持续性心房收缩受损和复律至窦性心律后血栓形成的风险可能增加，应在恢复正常窦性心律后继续治疗 30 天。
· 加拿大心血管学会（CCS）房颤指南建议提供了关于开始抗血栓治疗时间的详细信息，建议对新发 PCSAF 继续抗凝治疗至少 6 周。
· 欧洲心胸外科协会（EACTS）指南不推荐心脏手术后 48 小时内发生新发房颤患者立即进行完全抗血栓治疗，因为会增加心包填塞的风险。
表 2. 专业协会的新发 PCSAF 抗凝治疗建议汇总

3

小结

基于上述指南总结，临床在遇到新发 PCSAF 的患者时，应基于患者的血栓形成风险、术后房颤发生的时间、房颤持续时长决定是否启动抗凝，并根据房颤的转复情况决定抗凝治疗的时限。具体处理策略可按如下流程图所示：

图 2. 心脏外科手术后新发房颤的管理流程

专家

点

评

心脏外科术后新发房颤（PCSAF）并非少见，房颤增加栓塞风险，但抗凝又增加出血风险，令很多医生感到困惑，本篇文章对 PCSAF 的发生和转归以及抗凝治疗的利弊进行了很好的分析总结，列举了不同指南的推荐意见，并给出了治疗的流程图，对临床具有很好的指导价值，值得阅读。

鉴于 PCSAF 治疗的棘手问题，因此在术后房颤发生的早期积极转复为窦律显得更加重要，这样不仅可以减少栓塞的并发症，同时也可以避免抗凝带来的出血问题。

如果房颤不能转复，超过 48 小时以上，就必须评估抗凝的利弊，包括心包积血的风险等等。主要的评估依据仍是 CHA2DS2-VASc 评分，同时评估出血风险。如果选择华法林应当把 INR 值控制的低一些更安全。

至于文章中提出 PCSAF 复发率很高的原因，其可能原因之一是患者之前就已经存在阵发性房颤，只是没有发现，术后影响或由于加强了检测，导致房颤发生率增加。术前进行心电监测或动态心电图检查早期发现阵发性房颤，针对性预防或许有益。

策划：ly

投稿：wangliya1@dxy.cn

本站是提供个人知识管理的网络存储空间，所有内容均由用户发布，不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息，谨防诈骗。如发现有害或侵权内容，请点击一键举报。