经验积累（2023.3.31）：肺结节未来已来，我们将面临严俊挑战！

前言：肺结节真正进入我们视野并快速普遍开来也就是这十多年，但其改变了医院各科疾病组成，胸外科由一小众科室一跃为手术量大户，床位不断扩张、人员不断充实，许多胸外科的大咖讲座、飞刀、手术、会诊忙得像陀螺。但作为胸外科医生的一员，自己感觉对肺磨玻璃结节的认识，从“磨玻璃结节居然是早期肺癌”到“多发磨玻璃结节怎么这么多”，再到“多发浸润性肺癌也很多”，其实每每震惊到了我。所以自己一直在自媒体呼吁：反对死守指南肺癌行肺叶切除、反对过度肺段切除、反对过早干预低风险的肿瘤性结节、反对过早对纯磨玻璃结节为表现的浸润前病变或早期肺癌进行消融……

因为多发太多、因为过早干预低风险的病灶得不偿失！

今天又碰到一例本院叫我会诊的多原发肺癌，集了不同阶段的腺癌类型，处理甚为棘手。

患者，女性，68岁，检查发现肺部阴影。

影像展示与分析：

病灶1：左上叶前段混合磨玻璃病灶，表面不平，密度不均，整体轮廓较清，有细毛刺征、有实性成分。考虑是浸润性腺癌贴壁为主型可能性大。

病灶2：右上叶后段纯磨玻璃结节，瘤肺边界清，有微小血管进入，考虑不典型增后可能性较大。

病灶3：右上叶前段混合磨玻璃结节，有一定收缩力，轮廓与边界较清，实性成分相对少，但毛刺与血管穿行均有，考虑浸润性腺癌可能性大，也可能微浸润性腺癌（可能性小些）。

病灶4：左上叶混合磨玻璃结节，实性成分多，毛刺明显，进入的血管异常增粗，叶间裂牵拉明显。应该是浸润性腺癌，大概伴有部分贴壁成分，实性部分不排除有高危亚型的可能性，风险较高。

病灶5：右中叶很大的淡磨玻璃病灶，密度很低，但毛刺明显，灶内有血管，整体轮廓较清。病理应该是微浸润性腺癌可能性大，不能完全排除原位癌或浸润性腺癌贴壁型，近期风险低，但基本上必为恶性范畴。

无限担忧：

我们目前常见的多原发肺早期肺癌，仍是以纯磨玻璃为表现的为多，部分可能为混合磨玻璃结节，所以还在讨论或纠结处理主病灶，次病灶随访还是一网打尽的事情，抑或均仍能随访时要不要干预处理的问题。但近年来，越来越多的多原发癌，考虑在微浸润性腺癌或以上的病灶，这时候如果是孤立性病灶均按早期肺癌处理原则是该手术的，但在多原发上怎么办？也有许多医生是主病灶切除后，送基因检测，如果有突变，有靶向可以吃，则吃靶向药来控制次病灶。但靶向药并不是能治愈肺癌的药，这样做到底有多少价值仍很难说。也有许多医生建议病灶手术与消融杂交，主病灶手术切除，次病灶消融。我认为在多原发均有风险的情况下，手术又无法都切除干净，这不失为妥协性的办法。但当次病灶均是不典型增生或原位癌时，是不是有必要过于早的去干预这些病灶，毕竟有些随访5年、10年也没有明显进展，况且当其进展后再干预大概率效果是一样的。但当这些多原发早期肺癌的，随着随访时间延长，都在进展的等方面，确实给临床的处理带来挑战与困惑。这是医患都可能必须面对的难题。

临床考虑：

针对此例，不处理极可能近期就有很在的转移风险（左上主病灶），处理则分散存在，多发，也是棘手的事。建议要多学科好好讨论会诊，制定最有利于患者的方案。个人的想法是：

1、左肺上叶切除加淋巴结清扫：这样做的好处是解决最为危险的病灶4，并评估其有没有淋巴结转移，而风险排在第二位的病灶1同在上叶，也一并处理了的；

2、右侧病灶目前均没有大的风险，虽然病灶3也存在一定风险，排名第三，但它实性成分并不多，总体上来说转移的概率非常小，能再随访，当其进展时，可考虑楔形切除病灶3，同时顺便切除病灶2（此灶风险排名第五，近年不会有危险，但它在边上，如果右侧去动了，局部切了方便）；

3、右中叶病灶近期没有大的危险，能随访，但若有进展时，要干预则是要切右肺中叶的，淋巴结可只采样，不太可能存在转移淋巴结。

4、总体个人意见左上叶先切，此后关注病灶3与病灶4，不管哪处有明显进展该干预时，一并解决，中叶切除加上叶两处楔形切除，上叶尽量不要再切肺段。不然左上没了，右中没了，再切上叶肺段，肺功能影响就大了；

5、如果届时肺功能指标或活动耐力不能耐受右侧再手术，则以后考虑消融或立体定向放疗。

我的想法不一定就是最优，但在权衡风险与机体创伤情况下，应该是可以考虑的相对较好的方案，如有更好意见可在文后留言交流。

感悟：

在肺结节多原发癌越来越多的今天，我想有以下几点是要注意的，当然是个人想法，纯是仅供参考：

1、肺结节风险较低时，即使是恶性范畴的，不必过于积极干预处理；

2、孤立性肺结节到了该干预的时候，首选手术；手术首选楔形切除，尽量避免肺叶切除；位于段门附近的没有办法的楔切的可考虑肺段切除；

3、多发结节的处理要较孤立性肺结节更保守一些；

4、消融技术不必过早用于非浸润性病变（不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌）。因为它们的随访不会有不良后果，不影响整体预后；

5、不能追求一网打尽，因为多发的能长3处、4处，基本上再检出第5处、第6处或更多处的概率很大；

6、坚决反对靶向治疗、化疗或免疫治疗目前情况下用于多发磨玻璃结节为表现的早期肺癌当中去。因为都不是治愈肺癌的根本办法，而且长期的副作用或对机体的影响却未知。