【排忧解难】遇到病理结果迟归病历如何书写与管理

本期的内容借助一通电话展开：临床某医生：“喂，你好，我有一个病人，出院好几天了，病理结果还没有回报，我这诊断咋写，出院病历都超过3天了没交了，晚归又要扣钱，这咋办？”我：“......”

秉持着遇见问题刨根究底的态度，我先给大家浅聊一下病理晚归的原因：首先病理科把一块病变组织制成一张“病理切片”的过程相当复杂，需要几十道工序，从固定、取材、脱水、包埋到切片、烤片、染色、封片，这期间就需要大概要花3天时间。这还不包括那些病变不典型，需要重切、深切甚至补取材，又要耗费1-2天。除了这些之外，部分病例需要做免疫组化、特殊染色、分子检测等额外检查，还需再等待1-2天。以上的必要工序处理完成后，本着科学严谨对患者负责的职业素养，病理科都会组织病理医师阅片初诊，同时为了防止误诊、漏诊，还需要由另外一名高级职称医师复验，最后才签发病理诊断报告。病理结果相当于对患者病情的判决书，准确才是王道，否则耽误患者诊治，就会引来医患间的纠纷。以上的道理一般除了不了解病理科工作流程的患者之外，临床上都理解。但是真的遇到患者没办法等到病理回报后再出院的，病理不明确的情况下临床医生这诊断到底怎么写呢？

病历书写的权威文书《病历书写制度》里也没有提到病理迟报的情况下病历书写的相关问题，所以目前病理迟归这部分病历书写没有统一的定论，但是其实每个医院都有自己对病理晚归的处理办法，简单粗暴的处理方式就是等病理晚归后，病案做全部退回处理，让医生补充病理结果，重新填写病案首页后提交。这个方法操作简单，但是有很多隐患和不便，按照《病历书写规范》，和《电子病历管理制度》等文件要求，病历一旦提交，原则上不允许修改，更何况是整本病历退回，相当于重新书写，不但造成了病案管理的风险，而且对于很容易造成纠纷时的败诉。那么如何才能处理好这个疑难问题？这里大胆地给个方案，有不足的地方，大家按照实际做针对性的处理，一个原则就是：“客观、真实”记录病历内容，切勿出院后再乱改。方案如下：对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查结果（如离体组织病理检查结果、脱落细胞学检查结果等）在患者出院时未及时回报时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录相关内容及随访要求，同时在出院记录中的医嘱记录相关内容，检验结果回归后应及时入病历保存。具体的病历内容书写：针对已出院患者病理结果未回报时，由主管医生告知患者，并在出院病程中记录相关情况如：“患者今日出院，病理结果未回报，待病理回归后修正相关诊断。”病理结果分不同情况记录：一、病理结果为肿瘤类（包括良性、恶性、肿瘤动态不明以及原位癌）住院医师应积极联系病理科，待病理结果回报后按照病理结果修正相关诊断，回报结果为恶性肿瘤时，应该将结果告知患者，并将出院诊断修正为某部位的恶性肿瘤并将将纸质报告夹入病历中，首页中更正肿瘤的相关诊断，诊断为肿物、占位病变的更正为具体的某部位良/恶/原位肿瘤，在病理诊断栏中填写具体的肿瘤形态学编码，并填写报告的病理号。二、病理结果为非肿瘤类如回报结果为非肿瘤时，不需要修正相关诊断，只需将病理结果告知患者后，将纸质报告夹入病历中，首页不需要修改，但需要在首页中填写相关病理号，信息系统支持的情况下可另外设置病理结果的记录栏目，方便今后的检索，病理结果不需要编码。在等待病理回归期间，病历正常归档病案室，待病理结果回报后，如需要修正诊断可联系质控科、病案室审批后，病历做回退处理，补充相关病理内容后，修正完相关诊断，首页完善后，再提交病案室。

这个流程应该是可以有效解决这个病理迟归的问题，同时也兼顾了医院的病案的正常归档。当然如果有更好的方案您也可以评论区留言或者私信一起讨论，汇总大家的办法后，找出一个最为合适的办法。
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