【重磅】世界卫生组织发布最新的结核病整合指南模块4：耐药结核病的治疗（2022年更新版）

世界卫生组织发布最新的结核病整合指南模块4：耐药结核病的治疗（2022年更新版）

The WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: Treatment Drug-resistant tuberculosis treatment (2022 update)

2022年12月15日，世界卫生组织发布了最新的耐药结核病（DR-TB）整合治疗指南及其配套的实施手册，对耐多药或耐利福平结核病（MDR/RR-TB）患者的治疗方案进行了重大改进。该指南包括一项新的建议，即对氟喹诺酮类药物耐药的MDR/RR-TB患者中使用由贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺和莫西沙星（BPaLM）组成的新型全口服6个月方案。

治疗对抗结核药物耐药的结核（TB）菌株比敏感菌株更为困难，耐药结核病（DR-TB）对患者、医护人员以及医疗卫生体系造成重大的挑战。此外，耐药结核病负担的不断上升对全球实现世界卫生组织（WHO）设定的“终止结核病策略”（End TB Strategy）的各项防控目标的进程造成威胁。所以，亟需基于最新、最全面的证据，持续的就DR-TB患者的治疗和关怀给出询证的指南性建议。

在过去的十年中，WHO制定并在一系列文件中发布了关于DR-TB患者治疗和关怀的询证指南建议（见盒1）。近来，为了呼应各成员国的要求，帮助它们在国家层面落地各项政策，WHO陆续发布了一系列结核病整合指南。2019年发布的WHO关于耐药结核病治疗的整合指南是首部将耐多药或利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）管理和关怀整合到一块的指南。当前，将结核病以及DR-TB的各项指南建议整合到一块能更好的勾勒出患者自耐药菌株暴露后的整个路径，包括患者被卫生系统发现并纳入抗DR-TB治疗。

本模块囊括的抗结核治疗指南性建议对于MDR/RR-TB总的治疗、管理、患者关怀以及监测给出指导。本模块还包括了2022年二、三月间指南制定小组（GDGs）会议上提出的新的询证建议，即启用贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺以及莫西沙星（BPaLM）方案和疗程9个月的全口服含贝达喹啉方案治疗MDR/RR-TB。

总的来说，本模块致力于为DR-TB患者制定有效的治疗方案提供指南建议，包括治疗利福平敏感，异烟肼耐药的结核病患者（Hr-TB）的方案；治疗MDR/RR-TB患者的全口服短程方案；治疗MDR/RR-TB患者的长程方案；在抗MDR/RR-TB疗程期间如何开展患者疗效监测；就那些服用二线抗结核药物的PLHIV人群启动抗逆转录病毒治疗（ART）给出建议以及就那些正在接受抗MDR-TB治疗患者的手术选项给出指导。此外，本模块还指出了那些亟待解决的科研问题。










目前的WHO关于DR-TB治疗的指南性建议













本指南中呈现的DR-TB治疗建议均来自于早前发布的WHO各指南文件（盒1）以及WHO于2022年二、三月间召开的GDG会议。这些指南性建议将取代2020年发布的《WHO结核病整合指南模块4：耐药结核病的治疗》。

盒1 被本DR-TB治疗指南模块囊括的WHO抗结核治疗指南

表格1 （a）代表2022年2-3月间GDG会议制定的新的指南建议；（b）代表此前指南中没有新的证据涌现进而持续奏效的指南建议

1 治疗MDR/RR-TB以及pre-XDR-TB的6个月贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺以及莫西沙星（BPaLM）方案（a）

1.1 比起疗程9个月的或更长（18个月）的方案，WHO建议启用疗程6个月的由贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺（600 mg）以及莫西沙星组成的BPaLM方案治疗MDR/RR-TB患者。（有条件推荐，证据信度非常低）

2 治疗MDR/RR-TB的疗程9个月的全口服方案（a）

2.1 比起长程（18个月）方案，WHO建议启用疗程9个月的全口服方案治疗氟喹诺酮类耐药被排除的MDR/RR-TB患者。（有条件推荐，证据信度非常低）

3 治疗MDR/RR-TB的长程方案（b）

3.1 对于那些接受长程方案治疗的MDR/RR-TB患者，方案应该含有所有三种A组药物以及至少一种B组药物，以保证治疗开始时方案含有至少四种可能有效药物，同时，保证贝达喹啉停药后方案尚有至少三种药物来完成余下的疗程。如果方案仅纳入了一种或两种A组药物，那么B组的所有两种药物都应该被纳入到方案中。如果A组和B组药物均不能构成有效的方案，可以选取C组药物完成方案的构建。（有条件推荐，证据信度非常低）

3.2 卡那霉素和卷曲霉素不推荐纳入治疗MDR/RR-TB患者的长程方案。（有条件推荐，证据信度非常低）

3.3 左氧氟沙星和莫西沙星应该被纳入到治疗MDR/RR-TB患者的长程方案中。（强烈推荐，证据信度中等）

3.4 贝达喹啉应该被纳入到治疗18周岁以上耐多药结核病（MDR-TB）患者的长程方案中。（强烈推荐，证据信度中等）

贝达喹啉还可以被纳入到治疗6-17周岁MDR-TB患者的长程方案中。（有条件推荐，证据信度非常低）

对于6周岁以下的MDR/RR-TB患儿，可以启用一种含贝达喹啉的全口服方案治疗。（有条件推荐，证据信度非常低）

3.5 利奈唑胺应该被纳入到治疗MDR/RR-TB患者的长程方案中。（强烈推荐，证据信度中等）

3.6 氯法齐明和环丝氨酸或特立齐酮可以被纳入到治疗MDR/RR-TB患者的长程方案中。（有条件推荐，证据信度非常低）

3.7 乙胺丁醇可以被纳入到治疗MDR/RR-TB患者的长程方案中。（有条件推荐，证据信度非常低）

3.8 德拉马尼可以被纳入到治疗3周岁以上MDR/RR-TB患者的长程方案中。（有条件的推荐，证据信度中等）

对于3周岁以下的MDR/RR-TB患儿，德拉马尼可以作为长程方案的组成部分使用。（有条件推荐，证据信度非常低）

3.9 吡嗪酰胺可以被纳入到治疗MDR/RR-TB患者长程方案中。（有条件推荐，证据信度非常低）

3.10 亚胺培南-西司他丁或美罗培南可以被纳入到治疗MDR/RR-TB患者的长程方案中。（有条件推荐，证据信度非常低）

3.11 在有药物敏感证据证明阿米卡星敏感性且能保证给予患者恰当的不良反应监测手段的情况下，阿米卡星可以被纳入到18周岁以上MDR/RR-TB患者的长程方案中。如果阿米卡星不可及，在相同的前提条件下，链霉素可以替代阿米卡星。（有条件推荐，预计效果确定性非常低）

3.12 只有在贝达喹啉、利奈唑胺、氯法齐明或德拉马尼或没有启用或没有其他更好的药物选项来组成有效的药物方案时，乙硫异咽胺或丙硫异烟胺才可以被纳入到治疗MDR/RR-TB患者的长程方案中。（有条件的不推荐，证据信度非常低）

3.13 只有在贝达喹啉、利奈唑胺、氯法齐明或德拉马尼或没有启用或没有其他更好的药物选项来组成有效的药物方案时，对氨基水杨酸才可以被纳入到治疗MDR/RR-TB患者的长程方案中。（有条件的不推荐，证据信度非常低）

3.14 克拉维酸不应该被纳入到治疗MDR/RR-TB患者的长程方案中。（有条件的不推荐，证据信度低）

3.15 对于正在接受长程方案治疗的MDR/RR-TB患者，对绝大多数此类患者推荐的总疗程在18-20个月之间；且疗程可以基于患者的疗效进行调整。（有条件推荐，证据信度非常低）

3.16 对于正在接受长程方案治疗的MDR/RR-TB患者，对绝大多数此类患者推荐实现培养阴转后疗程在15-17月之间；且疗程可以基于患者的疗效进行调整。（有条件推荐，证据信度非常低）

3.17 对于那些正在接受含阿米卡星或链霉素长程方案治疗的MDR/RR-TB患者，推荐他们启用疗程6-7个月的强化期，且疗程可以基于患者的疗效进行调整。（有条件推荐，证据信度非常低）

4 治疗利福平敏感，异烟肼耐药结核病的方案（b）

4.1 在确诊的利福平敏感，异烟肼耐药结核病患者中，推荐启用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺以及左氧氟沙星方案治疗6个月。（有条件推荐，预计效果确定性非常低）

4.2 在确诊的利福平敏感，异烟肼耐药结核病患者中，不推荐往方案中加入链霉素或其他的注射剂（有条件推荐，证据信度非常低）

5 启用痰培养对MDR/RR-TB患者开展疗效监测（b）

5.1 在接受长程方案治疗的MDR/RR-TB患者中，推荐在开展痰涂片的同时，开展痰培养进行患者疗效监测。最好每月开展痰培养。（强烈推荐，检测准确信度中等）

6 在MDR/RR-TB治疗期间启动抗逆转录病毒治疗（b）

6.1 对于所有HIV阳性以及需要服用二线抗结核药物的耐药结核病患者，无论他们的CD4细胞计数，都推荐在抗结核治疗开始后尽早（抗结核治疗开始后的8周内）启动抗逆转录病毒治疗。（强烈推荐，证据信度非常低）

7 对正在接受抗MDR/RR-TB治疗患者开展外科手术（b）

7.1 在利福平耐药（RR-TB）或耐多药结核病（MDR-TB）患者中，在进行抗MDR-TB化疗的同时，可行选择性肺部分切除术（叶切除术或楔形切除术）。（有条件推荐，证据信度非常低）

原文链接：

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结核帮编译组：陈    梓（创新联盟）

校审：刘宇红（临床中心）

编辑：孙玙贤（临床中心）

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