DRG下这几类其他诊断如何填写？选择要点解析

随着DRG支付改革的全面推进，主要诊断、手术/操作填写的重要性已经达到普遍共识，但部分医疗机构仍然存在其他诊断的填写重视不够的情况。

警惕！其他诊断影响DRG权重

以某市DRG付费的测算结果为例，伴有严重并发症、一般并发症、不伴并发症组权重的高低一目了然。

下面以急性心梗塞为例，让大家了解其他诊断如何影响DRG权重分组，最终影响医保支付。

DRG是一个环环相扣的系统工程，任何一个环节的遗漏和错误，都会影响医保支付结果等。

其他诊断填报原则

●   其他诊断仅包括影响患者本次住院医疗过程的附加病症，附加病症包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或监测；

●   患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要诊断和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为合并症填写在其他诊断；

●   如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10中Z80-Z87对应的病史应填写在其他诊断；

●   除非有明确临床意义，异常所见(实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果)无需编码上报；如果针对该临床异常所见又做其它检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断编码上报；

●   如果出院时某其他诊断仍为“疑似”的不确定诊断，应按照确定的诊断编码（除肿瘤外）；

●   按照要求将本次住院的全部诊断(包括疾病、症状、体征等)填写完整。

填写其他诊断时，填写顺序为：先填写主要疾病并发症，后填写合并症；多个并发症和合并症时，根据疾病严重程度各自由重到轻顺序填报；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。

例：主要诊断：胃溃疡伴穿孔

其他诊断：腹膜炎（并发症）

高血压 （2 级，高危）（合并症）

由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，将影响原诊疗计划执行的原因(疾病或其他情况等)写入其他诊断。

例：患者查体时发现左乳腺肿物，后穿刺提示有癌细胞，入院后准备手术，患者既往有高血压病史，术前突然出现阵发性心房颤动，结合患者个体情况及多科评估后遂决定终止手术计划，暂时出院。

主要诊断：乳腺癌

其他诊断：阵发性心房颤动高血压病（2 级，高危）

其他诊断常见错误问题及示例

一、遗漏问题

某医院检查上半年5436份病案，其中其他诊断漏填病案数为1304份，漏填诊断个数为1380个。按照漏填诊断的依据，将其归类于以下4种情况：

1、入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症

例：某病例主要诊断：腰椎恶性肿瘤，主要手术/操作：椎骨活组织检查77.4904，其他诊断：无，DRG入组IJ11：骨骼、肌肉、结缔组织恶性病损、病理性骨折不伴严重并发症与合并症，权重：0.81

问题：经核对病历发现，漏填其他诊断：II型呼吸衰竭J96.900x003

修改后DRG入组IJ1B：骨骼、肌肉、结缔组织恶性病损、病理性骨折伴严重并发症或合并症。权重上升至：1.11

2、现病史中涉及的疾病和临床表现

例：漏填其他诊断的病种分布广泛，包括肾囊肿、肝囊肿、肾结石、药疹、肺部感染、肺结核等各类疾病。

3、住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见

例：患者入院后术前心电图检查时有室早，入院后请心内科会诊，并行 Holter 检查进一步明确，麻醉科术前巡视发现这一问题，并在特殊情况中记录了 “频发室早”

问题：其他诊断遗漏了室性早搏

解析：诊疗过程中围绕患者室早进行了会诊和检查，消耗了医疗资源，且作为麻醉评估时重点考虑的情况，应在其他诊断中予以体现。

4、对本次住院诊疗及预后有影响的既往疾病模式

例：开腹胆囊切除术史、人工膝关节置换术后、左肺上叶楔形切除术后、静脉曲张术后、左乳腺切除术后、XX 骨折术后、冠状动脉支架植入状态、肝移植状态、自体造血干细胞移植状态等。

解析：手术史在 CHS-DRG 中被列为合并症，不论从医疗角度还是付费角度，均应完整填写到其他诊断中，不应遗漏。

二、错填或多填问题

1、疾病的常见临床表现，未能反映其严重程度，且不符合其他诊断填报原则，该临床表现不允许填报；

例：呼吸衰竭时低氧血症；肾病综合征时蛋白尿等。

2、本次住院期间的手术及操作，不需要在其他诊断栏中填写；

例：“无痛性人工流产术后”为本次入院后所行手术治疗，故其他诊断无需填写。

3、某些症状、临床表现、体征已经包含在某个疾病中，此时其他诊断无需重复填写；

例：胆囊结石伴急性胆囊炎，其他诊断无需填写上腹痛；同样，细菌性肺炎无需填写咳嗽、发热

4、临床诊断明确表达了疾病性质，不允许填报未特指的编码；

例：岩尖综合征分类于急性化脓性中耳炎（H66.0）,不允许填报未特指的中耳炎（H66.9）

5、住院期间出现同一疾病不同严重程度的诊断，填报较重的疾病编码，较轻的诊断编码不允许填报；

例：先后出现重度蛋白质- 能量营养不良（E43）、中度蛋白质-能量营养不良（E44.0）、轻度蛋白质-能量营养不良（E44.1），只填报 E43，不允许再填报 E44.0 及E44.1

小结：

其他诊断的完整填写不仅体现医疗信息的完整和准确；同时保障了病案首页数据的客观准确，为医疗质量的管理和医院评审评价方面提供准确的数据和信息；同时在开展DRG付费发展趋势下，其他诊断的规范、完整填写影响到DRG权重分组以及医保支付，应高度重视。

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