困扰我国4亿人的血脂异常如何管理,看完这篇搞定了!
动脉粥样硬化是一种多见于中老年的慢性进展性疾病,累及心血管时主要表现为冠状动脉硬化性心脏病(简称冠心病)或冠状动脉疾病(CAD);累及脑血管时则主要表现为动脉粥样硬化性缺血性脑卒中(亦称动脉粥样硬化性脑卒中或动脉粥样硬化性脑梗死)或短暂性脑缺血发作(TIA)。以动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)为主的心血管疾病(CVD)是我国城乡居民第一位死因,面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势,血脂管理刻不容缓。
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是ASCVD的致病性危险因素,《中国血脂管理指南(2023年)》仍推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点,以危险分层确定其目标值。推荐在生活方式干预的基础上,以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗,必要时联用胆固醇吸收抑制剂或(和)前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂的达标策略。
划重点了!《中国血脂管理指南(2023年)》与过往指南相比更新了以下几项内容。
1. 血脂常规检测项目
在总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)基础上增加了载脂蛋白A1(ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白(a)[Lp(a)]作为血脂常规检测项目。
2. 血脂筛查频率
(1)40岁以下成年人每2~5年进行1次血脂检测;
(2)40岁及以上成年人每年至少应进行1次血脂检测,至少要包含一次Lp(a)检测;
(3)血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目;
(4)家族性高胆固醇血症(FH)先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查。
3. 血脂检查的重点人群
(1)有ASCVD病史;
(2)存在多项ASCVD危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等)人群;
(3)有早发家族史者(指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD)或有家族性高脂血症患者;
(4)皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
4. 儿童血脂检查
(1)一级或二级亲属中的65岁以下女性或55岁以下男性有心肌梗死、心绞痛、脑卒中、冠状动脉搭桥术、支架置入、血管成形术、猝死病史的;
(2)父母总胆固醇≥6.2 mmol/L,或有已知的脂质异常病史;
(3)有皮肤黄瘤或腱黄瘤或脂性角膜弓;
(4)有糖尿病、高血压、肥胖(2~8岁)或超重(12~16岁)、有吸烟行为。
此外,怀疑有FH的人,应进行血脂异常基因筛查。
5. 调整了不同风险人群LDL-C和非HDL-C的目标值
6. 提出了“超高危”的概念
(1)将发生过≥2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件且合并≥2个高危险因素的患者分类为超高危群组;
(2)更严格的控制目标:LDL-C<1.4且较基线降低幅度>50%。
一、血脂合适水平的参考标准
LDL-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危的人群。在临床实践中判断患者LDL-C控制水平时应参照ASCVD总体发病风险。血脂合适水平的参考标准见表1。
表1 血脂合适水平的参考标准
二、血脂异常分类
血脂异常分类比较复杂,常用的有病因分类和临床分类两种,最实用的是临床分类。
病因分类包括原发性(遗传性)血脂异常和继发性(获得性)血脂异常。
从实用角度出发,血脂异常可进行简易的临床分类(表2)。
表2 血脂异常的临床分类
三、血脂异常治疗原则1. LDL-C是防治ASCVD的首要干预靶点,非HDL-C为次要干预靶点。
2. 根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值。
3. 健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基础。
4. 降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。
5. 他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和(或)PCSK9抑制剂。
6. 他汀类药物治疗后TG仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸(EPA)或高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险。
四、血脂干预靶点及管理
血脂干预靶点及管理建议见表3。
表3 血脂干预靶点及管理建议
推荐血脂干预靶点目标值见表4。
表4 降脂靶点的目标值
五、降脂达标的策略
包括生活方式干预和药物治疗(表5)。
表5 降脂达标策略推荐
(一)生活方式干预
降脂治疗中首先推荐健康生活方式,包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等,其中合理膳食对血脂影响较大(表6)。关于ASCVD预防中的膳食推荐,较为一致的认识是要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入,增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入(表7)。
表6 生活方式对血脂的影响
表7 降脂膳食治疗推荐
尽管国外指南推荐的健康膳食模式主要是DASH膳食(美国)和地中海膳食(欧洲),但中国居民的膳食习惯有其独特性。在推荐中国心脏健康膳食模式基础上,对ASCVD中高危人群和高胆固醇血症患者应特别强调减少膳食胆固醇的摄入,每天膳食胆固醇摄入量应在300 mg以下。
(二)降脂药物治疗
当生活方式干预不能达到降脂目标时,应考虑加用降脂药物。
1. 他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石。
2. 中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。
3. 降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势。
4. 降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案,认真贯彻长期达标理念。
降脂药物主要包括:
1. 主要降胆固醇药物
(1)他汀类药物
洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。
他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治。他汀类药物能显著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平;轻度降低血清TG水平、升高HDL-C水平。他汀类药物降胆固醇强度见表8。
表8 他汀类药物降胆固醇强度
(2)血脂康
血脂康能够降低LDL-C,并显著降低冠心病患者总死亡率、冠心病死亡率以及心血管事件发生率,不良反应少。
(3)胆固醇吸收抑制剂
包括依折麦布、海博麦布。
(4)PCSK9抑制剂
PCSK9单抗:依洛尤单抗、阿利西尤单抗,显著降低平均LDL-C水平达50%~70%,在他汀类药物治疗基础上进一步减少主要不良心血管事件。
PCSK9小干扰RNA:Inclisiran,在欧美已被批准用于原发性高胆固醇血症患者。
(5)抗氧化剂
普罗布考:主要适用于FH患者,尤其是HoFH及黄色瘤患者,有减轻皮肤黄色瘤的作用。
(6)胆酸螯合剂
考来烯胺,5 g/次,3次/d;
考来替泊,5 g/次,3次/d;
考来维仑,1.875 g/次,2次/d。
与他汀类药物联用,可明显提高降脂疗效。常见不良反应有胃肠道不适、便秘、影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和血清TG>4.5 mmol/L。
(7)其他
脂必泰、多廿烷醇。
2. 主要降甘油三酯药物
(1)贝特类药物
非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐。降低血清TG水平,可升高HDL-C水平。
Pemafibrate,一种新型PPARα激动剂,用于治疗成人高TG症。
(2)高纯度ω-3脂肪酸
ω-3脂肪酸羧酸制剂[含二十二碳六烯酸(DHA)和EPA]、ω-3脂肪酸乙酯化制剂[含DHA和EPA,及只含EPA的二十碳五烯酸乙酯(IPE)],均被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于严重高TG血症(≥5.6 mmol/L)成人患者。
(3)烟酸类药物
烟酸类药物大剂量时具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。
3. 新型降脂药物
Bempedoicacid、Evinacumab、Volanesorsen、Pelacarsen,在国外先后获批或拟获批于临床使用,均未在我国上市。
4. 降脂类药物联合应用(表9)
表9 降脂药物联合应用
六、特定人群的血脂管理
特定人群是指具有某些共存疾病、特殊生理状态、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常的患者。其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性,所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。
(一)高血压
在进行人群ASCVD风险评估时,将有无高血压特别列出,强调对高血压患者血脂管理的重要性。应根据危险分层,确定高血压个体相应的LDL-C目标值,予以积极降胆固醇治疗。
(二)脑卒中
在缺血性脑卒中二级预防中,他汀类药物每降低1 mmol/L的LDL-C,脑卒中复发风险降低12%,同时降低心肌梗死和心血管死亡风险。总体来讲,降低LDL-C的获益远大于潜在出血性脑卒中的危害。脑卒中患者的降脂治疗原则见表10。
表10 脑卒中患者的降脂治疗
(三)≥75岁老年人
《中国血脂管理指南(2023年)》推荐≥75岁老年人降脂方案见表11。
表11 ≥75岁老年人降脂方案选择
《老年人血脂异常管理中国专家共识》推荐:
1. 建议老年ASCVD患者积极使用他汀类药物,对于存在心血管病风险的老年人,根据心血管病危险分层制定血脂管理目标(表12)。常用他汀类药物治疗降低LDL-C幅度见表13。
表12 老年人调脂治疗目标值[mmol/L (mg/dl)]
注:本表根据2019《欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化协会血脂异常管理指南》及2019《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议》整合;ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病;LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇;ACS为急性冠状动脉综合征;TC为总胆固醇;a其他危险因素包括:年龄(男≥45岁,女≥55岁)、吸烟、HDL-C<1.04 mmol/L(40 mg/dl)、体重指数≥28 kg/m2、早发缺血性心管病家族史;1 mmHg=0.133 kPa
表13 他汀类药物降低LDL⁃C的幅度及剂量
注:LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇;a中国人应用阿托伐他汀 80 mg/d证据不足,建议谨慎使用;b中国食品药品监督管理局批准瑞舒伐他汀最高剂量20 mg/d;c匹伐他汀1 mg/d为低强度;2016《中国成人血脂异常防治指南》将血脂康1.2 g/d归入中等强度降脂药物
2. 推荐老年ASCVD患者及≤75岁具有多种心血管危险因素的老年人使用他汀类药物。
3. 对于年龄>75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估,权衡调脂治疗的获益风险比、药物相互作用、不良反应以及个人意愿决定是否使用中低剂量他汀类药物。
4. 老年人使用可耐受剂量他汀类药物LDL-C未达标时,可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。
5. TG升高时,首先应排除或纠正继发因素并进行生活方式干预。对于ASCVD患者或极高危老年人,经他汀类药物治疗后非HDL-C未达标或TG持续升高(2.3~5.6 mmol/L)时,可联用贝特类药物或鱼油制剂(优先推荐高纯度EPA)。空腹TG≥5.6 mmol/L,应首先降低TG,首选贝特类、鱼油制剂(优先推荐高纯度EPA)治疗。
参考文献:
[1] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023年). 中国循环杂志,2023,38(3):237-271.
[2] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版).中国循环杂志,2016,31(10):937-953.
[3] 刘梅林,张雨濛,付志方,等. 老年人血脂异常管理中国专家共识 [J] . 中华内科杂志,2022,61(10):1095-1118.
[4] 人民日报
编辑 | 澹台依然审校 | 董晓慧
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