药品不良反应报告单
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报告基本信息
首次/跟踪报告:
首次报告
编码:
报告类型:
新的口严重口 一般口
报告单位类别
医疗机构
患者基本信息
患者姓名
性别
民族
出生年月
年龄
体重
联系方式
原患疾病
医院名称
病历号/门诊号:
既往不良反应/事件:
无
家族药品不良反应/事件
无
相关重要信息
无
怀疑药品
批准文号
商品名称
通用名称
生产厂家
生产批号
用法用量
给药途径
用药起止时间
用药原因
1
盐酸左氧氟沙星片
剂型:片剂
0.5g qd
口服
从2023-03-15到2023-03-15
泌尿道感染
并用药品
碳酸氢钠片 1.0g tid 三金片 3片 tid 消旋山莨菪碱 5mg tid
不良反应/事件详细信息
不良反应/事件名称:
皮疹、瘙痒、上肢水肿
不良反应/事件发生时间:
2023-03-15
不良反应/事件过程描述:
患者患泌尿道感染于2023年3月15日于本院门诊就诊,体温:,摄氏度,脉率:次/分,呼吸:次/分,血压:/mmHg,于2023年3月15日15时20分给予口服左氧氟沙星片0.5g qd, 约半小时后出现手掌出现皮肤红疹肿胀及瘙痒,无畏冷、发热,无胸闷气促,无四肢颤抖,给予口服依巴斯汀、静脉滴注甲强龙40mg及葡萄糖酸钙1g,过约2小时后,瘙痒缓解,红疹减少。
不良反应/事件结果
好转
停药或减量后反应、事件是否消失或减轻
是
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件:
未再使用
对原患疾病的影响:
不明显
报告人信息:
关联性评价
报告人评价:
可能
报告人签名:
报告单位评价:
可能
报告单位签名:
报告人信息:
联系电话:
职业:医生
电子邮件:
报告人签名:
报告单位信息:
单位名称:
联系人:
联系电话:
报告日期:2023-03-17
信息来源:
备注:
附件信息
序号
附件名
附件类型
摘要
上传日期
上传单位
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国家中心接收时间:2023-03-17
关联性评价
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