公立医院绩效

实行绩效管理是当前大环境下公立医院的必然选择。文章以近年文献为基础，总结了公立医院在实施绩效管理中的主要问题，并对国内公立医院最普遍采用的几个主要绩效考核理论、方法及应用情况进行梳理。文章结合文献对公立医院实施绩效管理必要性进行讨论，着重综述了各地公立医院实行绩效管理所遇到的一些突出问题，如：认识方面不足、发挥绩效考核激励作用不够、实施绩效管理与新医改方向不一致，方案、指标设置不合理和相应的措施不到位，制度建设不配套以及对行政人员的绩效管理缺少有效措施等。同时，对国内医院主绩效管理一些主要方法与应用进行总结梳理，如：平衡计分卡理论、关键绩效指标法和RBRVS法等，为公立医院开展绩效管理提供借鉴。在我国当前的医疗卫生体系中，公立医院是政府保障人民健康的主体，承担着医疗服务的主要任务，其服务质量与效率对保障人民健康起到重要作用。在新医改的大背景下，如何有效地保障医院有效运行，提高服务质量，是管理者必然认真思考的问题。开展绩效管理是提高公立医院服务水平和服务质量重要举措，《卫生事业发展“十二五”规划》明确了绩效管理的关键作用。目前，公立医院既是医疗卫生改革的重点对象，又是实施绩效管理重点机构。绩效管理在各地公立医院的实施，存在许多不同的或是共性的问题，对这些文献进行梳理，可为加强公立医院的管理及其软硬件建设提供依据。1、公立医院实施绩效管理的必然性公立医院实施绩效管理是公立医院确定经营和发展的目标，不断提高员工能力和业绩水平所进行的一系列管理活动，它也是一个完整的、连续的管理系统，是激发广大医务工作者工作热情，完善医院各方面机制，提高医院整体竞争力的重要手段。绩效管理应是重视质量管理，也重视经济指标管理，更是精细化的管理模式。借助绩效管理，医院可以提高医护人员的工作积极性，树立医院与员工共同发展的理念，增强每个人的管理和参与意识，有效地提升员工的凝聚力，促进医院运行的健康和可持续性。目前，公立医院面临诸多问题。为解决“看病难，看病贵”问题，缓解日益加重医患关系问题，国家提出了新医改方案。新医改的目标之一就是取消药品加成，实行医药分开。在这一过程中，有些地方没有及时出台相应的补偿政策，公立医院无法及时全部补偿其原有的收益，医院仅靠提升管理能力进行调节。首先，经营风险升高，也就是医院“以药养医、以检养医”的现状还未彻底根除，取消药品加成后补偿机制不足加剧经营风险。实施分级诊疗也是新医改目标之一，但对大医院而言，可能会导致病人大量流失，存在资源浪费风险，基层医院存在医疗技术和资源不足，加剧医患矛盾的风险。传统的行政化管理导致的考评体系僵化，必然导致“组织僵化”，也易增加与公众的冲突，加重隐患紧张趋势。其次，财务风险增加，政府对公立医院投入不足，有些医疗服务价格偏低,而各方面成本随着市场情况不断增加。随着我国医疗卫生事业的蓬勃发展，在全国各地的医疗市场上，各种类型、不同属性的医疗机构也不断出现，相比之下，公立医院存在的问题也越来越凸显，如：公立医院的医务人员服务意识普遍不够强，有些地方医务人员工作的主动性和积极性不高，尤其是公立医院，受体制和工资待遇问题困扰而显得活力不足，一些医务人员感到自身价值难以充分展现。公立医院管理效率不高，存在机构臃肿、分工不合理、忙闲不均、责权不一等问题，阻碍着医院的发展。在新医改的大背景下，由政府主导，强化公立医院的公益性，要求医院注重以人为本，以患者为中心的服务理念，政府努力把良好的医疗服务当作向人民群众提供的公共产品，医疗活动本身也受到更广泛的监督。在经营过程中，公立医院要兼顾政府、患者及自身发展这三方面的需要：一要达到政府要求，提供好医疗卫生服务，要确保公立医院的公益性；二要满足自身发展的需要，即要完善好自身管理，建立健全相关机制，规范医疗活动；三要满足广大患者就诊救治的需求，不断提高服务质量，保持良好的医患关系。因此，绩效考核应是最好的切入点，可将它视为解决这一系列问题的抓手。公立医院实施绩效管理后，患者也会感受到医疗质量、技术水平、医疗安全、后期服务、医院环境等各方面的明显提升。有的地方建章立制推动医院实施绩效管理，有的地方政府主管部门开展公立医院绩效管理评估，总之，公立医院实施绩效管理势在必行。2、公立医院开展绩效管理普遍遇到的问题认识不足公立医院实施绩效管理面临其各自和普遍的问题。从绩效管理的认知方面，从医院角度看，一些相关人员对绩效管理认知不全面、不准确。许多公立医院在长期运行中已然形成一套管理方式，长期处于一个惯性运行模式，旧的模式虽然有其不合理的内容，但新的管理模式结果尚未可知，管理者对于绩效管理认识不清、认知不全，难以有效推动绩效管理工作的开展。从员工角度，对绩效管理认识和重视也不够，关注度不高，有的地方因没有对员工进行密切沟通和宣传，导致员工不接受，有抵触倾向，导致绩效管理具体落实难。一些医院各部门间没有做好良好的沟通，在实施管理中，整体意识不强，出现“只见局部，不顾整体”的情况。有些医院还秉持固有的自负盈亏传统管理模式，未树立起绩效管理理念，只重视绩效评价，而忽视绩效计划、绩效改进、绩效反馈和绩效考核，造成绩效管理流于形式。未能充分发挥绩效考核激励作用某些地区，公立医院实行绩效工资制都是按科室收支情况，按比例提取结余部分，多以学历、职称、工作年限为标准进行分配，这属于传统的技能工资制。有些公立医院虽然认识到绩效管理的重要性，已开展绩效管理，但大部分公立医院，仍然沿用“岗位工资奖金”与“要素工资”相结合的绩效考核。前者是公立医院按照事业单位职工工资构成，分为岗位、薪级与绩效工资三部分，而后者是在不改变事业单位性质的前提下，根据科室工作量和收入贡献将科室绩效进行分类，按照一定系数实行奖励性分配，给予一定倾斜政策作为激励措施。按此模式运行后，弊端愈发突显，如岗位工资与职称评定相关联，薪级工资则与工龄相关联，实际上就是把医技人员的资历作为了主要分配要素，这不利于调动医技人员积极性。与新医改方向不一致新医改的目标之一，就是要确保公立医院的公益性，而绩效管理实施者以实现运营为目的，难以很好地兼顾公立医院的公益性。实施绩效管理过程中容易产生“趋利”化倾向，有些医院过于关注经济利益和财务指标，不少地方只重经济指标，而轻医疗服务质量，实施的绩效管理与新医改方向和要求不一致有些地方，为保持收支平衡或追求有更高的结余，可能会加大对患者的不合理收费，给患者做不必要的检查，加大了患者负担。有的公立医院考核、分配方式存在问题，缺乏有效的激励机制，岗位技术、劳动付出及承担的风险等方面的贡献与待遇不相称，医护人员工作积极性不高，工作主动性下降，工作满意度不高,容易造成人才流失。方案、指标设置不合理和相应的措施不到位，制度建设不配套有的地方绩效管理体系不健全，绩效管理在实施中各个环节设置和实施不够科学。有些医院缺乏相应的管理人才，制定的绩效评价方案不科学，绩效考核体系不完善，不能够设定合理的考核和评价指标，测评系统的设计和方法比较落后，不能达成应有的效果，失去开展绩效管理的实际作用。有些医院，不能结合医院业务实际设置目标，多数情况下专业人才难以按业务水平和能力，按付出的辛劳和承担的风险得到期望的回报，医护人员的价值感模糊，缺少工作动力，主观能动性不能得到应有的发挥。在实施绩效考核方面，虽然某些医院制定了考核办法和绩效分配方案，但相应的制度建设欠缺，如目标管理、沟通反馈、奖惩、结果评价制度不健全等。绩效管理的形式主要体现在薪酬分配方面，只简单地将绩效管理理解为奖金计算和发放。而目前公立医院实行的是岗位加绩效的工资制度，工资来自定级定岗，而奖金实行绩效奖，绩效指标和分值设置不合理，有的指标属于无效或无用指标。有些医院指标设施缺乏科学性，绩效考核比较粗犷，对考核指标细化不够，绩效考核鼓励人员专业化不足不强，反馈机制不全，工作量计算标准不统一，难以充分发挥绩效管理的应有作用。对行政人员的绩效管理缺少有效措施对医院行政人员来说，多数公立医院对行政人员开展的绩效考核,缺乏客观指标，多数只是从“德、能、勤、绩”几个方面进行考核，其绩效往往参照临床和医技岗位或部门平均奖励，按照一定比例系数来核定“平均主义”“大锅饭”的倾向难以避免，也不利于调动他们的积极性。随着不断的实践，有些地方医院对临床和医技部门的实施绩效管理日臻完善，而对行政部门和具有部分行政部门属性的职能部门、辅助性科室管理缺少恰当的绩效管理方案，这些科室之间存在分工交叉，按照一般的绩效管理模式难以有效地发挥绩效考核的作用，绩效标准缺少多样性、多维性和广泛的适用性。不少公立医院在绩效考核方面重视业绩考核，而对行为的考核不够重视。行政人员在医院健康有序运行中起着重要的作用，在实行绩效考核中，其待遇差距过大,也难以调动行政人员积极性，致使其在工作中缺少耐心、不愿沟通，容易造成其与医技人员情绪对立，对医院的有效运转造成不利影响。3、国内医院绩效管理主要采用的方法与应用平衡计分卡(BSC)理论这个理论从财务、顾客、内部流程、学习与成长4个维度，将一个机构的宏观性的战略演化成具体化的、可操作的、可量化的具体指标的一种战略管理体系，用这个体系能有效地落实提出的战略目标，解决此战略在实施过程中的众多问题。可将平衡计分卡看作为一种沟通平台，通过这个平台，员工易理解和执行管理者的意图。这个理论更适用于公立医院的管理，可有效地融合财务指标与非财务指标，通过以上4个维度对医院绩效进行全面评价，从而将战略意图转化为绩效评价的具体指标、标准、项目和行为等。对于公立医院来说，以BSC为架构的医院绩效管理体系应以社会效益和经济效益相统一为原则，将约束与激励有机结合，引导医护人员与医技人员将个人利益服从医院的整体利益，要求员工个体的行为严格服从医院的整体战略目标，用适合的、可比的、可操作的指标对医院绩效进行考核。其具有促进医院实现战略目标，提高医院的管理效率、加强医院内部团队合作，提高全员的参与意识等重要作用。BSC应用在财务方面，为推动医院的经营做出更大的贡献；在客户方面，对于具体目标及要素都有一定的要求，反映出医院的总体部署和使命，在制定具体、详细、有针对性的指标时，要从成本、质量、性能、服务水平及时间5个维度进行考虑；在内部营运方面，无论要实现哪个目标，都必须付出努力，改善内部业务流程；在学习和成长方面，公立医院要实现以上三方面就是学习和成长的过程。医院不仅要有自己的技术优势，还应以优秀的企业文化和发展战略作为指导思想。这个理论在国内公立医院中的应用较多，取得了应有的成效。关键绩效指标法(KPI)KPI方法，就是将一个机构的内部流程中输入和输出两端的主要参数导出，做出编制、采样、计算和分析。实际上就是把其战略目标拆分为多个可操作的目标工具，这是一种衡量流程绩效的目标式量化管理指标。通过KPI，部门负责人明确本部门主要工作，对员工业绩指标进行评价。用关键绩效指标可准确量化员工的绩效表现，从而实现绩效管理的目标。近年来，这种方法在国内外得到了广泛应用。有人认为，机构根据整体战略，建立KPI，使机构关注内部发展的主要矛盾，形成以责任为导向的管理模式。这种绩效管理具有计划性、系统性和流程性。一是在战略目标已明确的情况下，采用多种方法确定运营重心是什么；二是在重点运营项目上确定绩效指标，即KPI指标；三是在全院级关键绩效指标下面，再设置部门级KPI指标，也就是各部门相对应的KPI指标，对其进行再分解，转化为各分级指标，并对影响绩效评估的技术、人员和组织要素等进行分析，找出考核指标，然后再分解转化成具体、可量化的关键绩效考核指标，并落实到各个岗位上。这种方法在国内公立医院绩效管理工作中得到广泛应用。3.3RBRVS方法RBRVS（Resource based relative value scale），是以资源投入为基础的相对价值研究。这种方法是1992年在美国开始实行，当时主要针对美国医疗服务市场混乱运转和收费状况而设计。这个系统在美国初次实施就取得了成功，并被推广到德、日等国。RBRVS是以医师投入的资源消耗为基础，以相对价值为尺度，主要量化医师在医疗服务中资源投入，可以看作是一种评价工具。将单个医疗服务项目作为最小单位，量化医生投入资源消耗量，对每项服务所投入资源的进行定量，计算后确定医师费用。具体来看，先以医师全部的医疗服务项目确定各自的相对价值比率（RVS)，再根据已获知的RVS数据、服务量以及服务费用总预算计算出RVS的货币转换系数（CF）。最后用CF与每项服务的RVS的乘积推算出该项服务的酬金价格。主要考虑总工作量、开业成本和专业培训成本三个要素，工作量则包括医师的工作和工作强度，涵盖了医师的脑、体力消耗及临床判断、技术技能和承担风险。开业成本为医师的医疗事故责任保险。国内公立医院也多有采用这个方法开展绩效考核，证明其在公立医院中实施具有较强的针对性和适应性。此外，对于其他方法，如目标管理法、标杆法、动态管理理论和360度绩效考核法，实际应用报道不多。总之，公立医院实行绩效管理是大势所趋，是公立医院加强管理、提高效率、立足长久、不断发展的必然选择，也是落实新医改要求和坚持公立医院公益性方向的重大举措。各地公立医院管理者都应努力把握时代脉搏，紧跟时代步伐,掌握绩效管理的理论，因地制宜、扎扎实实地开展好绩效管理工作，为我国医疗卫生事业发展，确保人民群众健康做出贡献。 
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