心血管疾病遇上慢阻肺，常用抗心血管疾病药物如何使用？

作者

高丽丽

心血管疾病如高血压、心力衰竭（HF）、缺血性心脏病（IHD）、心律失常和外周血管疾病临床较常见，可共存慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺），两者有共同的危险因素如增龄、吸烟、男性和体力活动少。那么，当心血管疾病遇上慢阻肺时，抗心血管疾病药物如何使用呢？

心血管疾病的常用治疗药物有β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、抗血小板药物等。

β1受体阻滞剂

如选择性β1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等，及α1/β受体阻滞剂拉贝洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔等，可降压，抑制交感神经活性、减慢心率等，可用于高血压、冠心病、心力衰竭、室性心律失常、房颤者的治疗。

选择性β1 受体阻滞剂不会影响合并心血管疾病的慢阻肺者的第一秒用力呼气容积（FEV1）和呼吸道症状，也不影响β2受体激动剂（抗慢阻肺药物）的治疗反应。

对合并高血压、IHD、心力衰竭的慢阻肺者，使用β受体阻滞剂与更好的临床预后相关。选择性β1 受体阻滞剂还可降低慢阻肺者的急性加重风险，合并慢阻肺的心血管疾病者可使用。β1受体阻滞剂在个别者中可使肺功能恶化，但在慢阻肺不是禁忌。

需注意，在没有明确的心血管疾病适应证的慢阻肺者中，美托洛尔可能会增加因慢阻肺急性加重住院的风险，故需把握适应证选用，需从小剂量开始，密切监测气道阻塞症状。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）

ACEI/ARB如雷米普利、培哚普利、奥美沙坦、缬沙坦、替米沙坦，可降压，改善心肌重构、降低心肌氧耗、减轻血管致栓及致炎作用、延缓肾功能的减退、改善肾脏预后等，广泛用于高血压和心力衰竭的治疗。

一般在合并慢阻肺者中不需调整ACEI/ARB治疗方案。ACEI和ARB可改善慢阻肺者的运动能力、延缓肺气肿进展，并与慢阻肺急性加重住院后90d的病死率降低呈正相关性。因考虑到5%～20%使用ACEI者引起干咳反应，可能与气道高反应性有关，故建议将ACEI作为二线用药使用。

三. 利尿剂

如袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）、醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮），可降压，排钠利尿、降低心脏前负荷及充盈压，减轻心力衰竭者的症状，可用于高血压、心力衰竭的治疗。

研究显示，联合利尿剂和血管舒张剂可降低慢阻肺急性加重（AECOPD）者血浆脑钠肽（BNP）水平。也有研究显示，间断使用利尿剂尤其是袢利尿剂，可能增加慢阻肺者的住院率和肺炎发生率及增加病死率。

也有研究显示，袢利尿剂可诱发代谢性碱中毒，降低化学感受器的敏感性而致肺泡低通气，而停用袢利尿剂可降低外周性水肿的慢阻肺者的动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。

合并心力衰竭的慢阻肺者使用利尿剂时，需注意监测PaCO2的水平。

四.抗血小板药物

如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛，可抗血小板，抑制血栓形成，可用于防治冠状动脉粥样硬化性疾病，广泛用于心血管疾病的二级预防。

研究显示，抗血小板药物（包括阿司匹林、氯吡格雷）有助于降低慢阻肺者的死亡风险；研究提示，抗血小板药物可改善需长期氧疗的慢阻肺者的生存率。

慢阻肺者使用阿司匹林可能与呼吸困难减轻、急性加重频次减少、机械通气使用减少、院内病死率降低、住院时间缩短相关。

此外，呼吸困难是替格瑞洛的常见不良反应，常在用药后早期出现，可能与血浆腺苷浓度增高有关，有哮喘/慢性阻塞性肺疾病史者慎用。合并IHD的慢阻肺者，需根据指南使用抗血小板药物。

参考文献

1.慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2022,45(12):1180-1187.

2.高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-98.

3.替格瑞洛临床应用中国专家共识[J].临床军医杂志,2016,44(5):444-453.

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