admin 沈绍功讲四君子汤类方
四君子汤的历史演变与发展
四君子汤，出自宋《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、炙甘草四味组成。专于脾胃之虚，运化不健之气短乏力、食少便溏、舌淡脉细之证，为健脾补气的祖方。
其在古代医书中多有演变和发展，在《小儿药证直诀》中，加一味陈皮，为“异功散”，加强理气和胃之力，尤消脘胀，可治脾虚纳少、胸皖痞胀证。
《医学正传》中，再加半夏、姜枣，为“六君子汤”，加强温化痰湿之力，专治脾虚痰湿证。
《太平惠民和剂局方》中再加木香、砂仁为“香砂六君子汤”，加强理气散寒之力，可治脾胃虚寒，痰饮中阻，痞痛吐泻证。
《太平惠民和剂局方》还以四君子加扁豆、黄芪、藿香，名为“六神散”或“加减四君子汤”，加强健脾消食除湿之力。
《证治准绳》中，以四君子汤加葛根、木香、藿香，名为“七味白术散”，健脾和胃，清热生津，专治脾虚纳少，发热口渴证。
沈氏女科的健脾之法
中医治虚证有两派：一派是李东垣为主的脾胃派，他认为补虚、治虚必须健脾，因为脾是后天之本，所以李东垣创建了很多健脾补气的方剂；另一派是赵献可，其在《医贯》中主张从肾调治，虚证要补肾，要从先天之本来治。
这两派在历代打得不可开交，引伸出很多著作，都有道理。但是从临床体会上说，我主张健脾不如补肾。为什么呢？有两个理由：第一，健脾无非是补气补血，补气补血容易碍胃，如果补的不好，就要影响食欲，病人的胃口一倒，那损害就大了，再好的药，吸收也打折扣。因此古人阐述醒脾法，提倡在补气补血的方剂里加醒脾之药；第二，从补气血考虑，不如肾的双向性好调节。人的五脏中，有两个脏是双向调节的，一个是肺（当然左肺右肺没有区别，西医也没区别，司华盖，通调水道，司呼吸，通百脉，左肺右肺都这功能），另一个就是肾。关于肾，西医上讲没有区别，都是泌尿系统，但在中医上学问大了，一个主火一个主水，一阴一阳。
中医治疗的优势之一，就是调肾、调阴阳。阴阳是笼统的，具体的阴阳就是肾的阴阳。调肾的阴阳是好调的，因为调肾阴阳绝对不会碍胃，只要里面避免滋阴药就行，根本不用醒脾。所以我讲健脾不如补肾，补肾不如调肾。
那么健脾什么时候用呢？应该用在调肾效果不好的时候。这中间，也许十之八九调好了，还有一二没有调好，像有些同仁说的，用了很多办法，包括调肾之阴阳的办法，用了也不行，这个时候你再去反过来治，给他补气健脾，也许一健脾，肾也就调过来了。当然，健脾的代表方还是四君子汤。
沈氏女科对四君子汤的化裁
四君子汤，以人参为君，云苓和炙甘草为次，治疗脾胃之虚。我在临证化裁时，是不用炙甘草的。在经方里，离不开甘草，几乎所有的方剂里都有姜枣草。姜枣单说，甘草这个药其实有很大的副作用。
治疗心血管病，心律失常，我们首先就想到《伤寒论》的一个名方“炙甘草汤”，“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。”临床却是不行的，你用“炙甘草汤”治疗心律失常，炙甘草的量必须要用到30-60g，才能起作用，用少了没有效。但是炙甘草用量大了，副作用也大。炙甘草别称“国老”，国老，等于打麻将里面的花，调和诸药，什么都能调上一把，这其实是不行的。另外，炙甘草里面有肾上腺皮质激素，这个药量大了，会留钠、留水，引起水肿。尤其是心血管病，本来就容易肿，炙甘草汤量大了以后，这个副作用就很大了。除此之外，炙甘草蜜炙以后，特别滋腻，补气的时候用还能凑合，实际应用时，对痰和瘀却非常不利，所以我在用四君子汤的时候，一般都不用炙甘草。遇到炙甘草就用生甘草。生甘草就用在一个地方，用在什么地方呢？就是淋病里面的阴茎痛，阴茎疼痛，很有效。因为生甘草梢就是甘草的尖，止痛作用相当好，其它的地方就不用炙甘草。
脾虚生湿，人参、白术、茯苓这三个药，既能健脾又能化湿。当然，现在临床上，人参一般都不用了，都用党参代替。但对于糖尿病患者，千万不要用党参，要用童参，儿童的童，也就是太子参，用30g的太子参来代替。
我在临床运用时，对于四君子汤这个基础方的化裁，基本如此。
四君子汤类方及应用
四君子汤去掉炙甘草，成为三君子汤，再加陈皮，就成了异功散，这个方子比四君子汤用的还要广泛，它补而不滞，还能消痰，因为陈皮能祛痰。在上个世纪80年代，我治疗冠心病，主张从痰论治，有的中老年人是脾虚有痰，里面就加上异功散，补气祛痰，效果就会更好。但这个时候，要注意，人参和白术只能用一个，要么把白术换成白扁豆，要么换成仙鹤草。如果白术和人参一起用，非但不会祛痰、利痰，反而会把痰堵在里面。加一个补气药，是动力，对祛痰有正效作用，加两个就不行了，除非把白术改成白扁豆、仙鹤草。
六君子汤是在四君子汤的基础上加上半夏、陈皮，化痰又化湿。注意，这个方子用来温化痰湿，寒痰用这个可以，但如果痰浊化热，就要注意半夏这个药，它能温燥祛痰，性质非常温燥。我现在不用生半夏，因为用生半夏容易中毒，所以都是用法半夏或者用清半夏。
香砂六君子汤，这是个好方，加了木香、砂仁。我在用这个方子的时候，一般不加姜枣，因为没有必要。香砂六君子汤治疗胃炎，治疗溃疡是个好方。当然也要分寒热，胃发凉的患者，可以用半夏，但姜枣肯定不用，里面加上良附丸，还可以再加蒲公英，反佐用药又健胃，它加入又能抗幽门螺旋杆菌，很有效。假如胃发热，有胃酸的，这时肯定不能用半夏了，木香、砂仁可以用，当然也应该用蒲公英，这个时候还要再加上连翘、芦根，既清胃热又能健胃。
六神散，就是六君子汤里面加上白扁豆、黄芪和藿香，可消食除湿。这个方子一般用于7、8、9三个月，中医讲，夏季或者长夏的时候暑湿重，所以加藿香、白扁豆。藿香这个药是季节药，平常没有必要用藿香，7、8、9三个月要重用藿香。这个季节有两个主要的方子，一个是藿香正气散，一个就是六神散。甭管外感、肠胃炎、还是中暑 ，是7、8、9三个月的非常有效的方子，可以交替使用。
七味白术散，里面加木香和葛根、藿香，和胃清热。这个方子可以治疗结肠炎，结肠炎还有好几个方子，这是其中的一个。结肠炎分两类，有过敏的和有溃疡的，就是腹痛腹泻，大便里面有黏冻，甚至于血。但是治疗结肠炎要用灌肠的办法，比口服疗效要好，就是拿肛管，放到结肠部位，打100ml中药，保留一小时以上，一天一次。对于结肠炎，西医还是很怵头的。文化大革命有个样板戏“海港”，这样板戏两个主角，一个主角是上海的，一个主角是北京的，姐妹两个。那一年，姐姐结肠炎，上不了台了，后来我就用这个办法，当然不是用七味白术散，而是用葛根芩连加苦参，让她们在自己家里灌肠，灌两个晚上就好了，照常登台演出。
案例：'老慢支“合并肺气肿医案
病史：巫叟，69岁，患者嗜烟，始于年方20，故素有“老慢支”。近2年来气短明显，动则更著，胸憋夜甚，时感疲乏，常易感冒。咳喘时作，痰出白沫，纳谷不香，大便时溏，夜尿频频。久经西药对症治疗，没能显效，近年改服中药，时作时休，咳喘未息，气短不除。
检查：苔薄白，质淡胖，见齿痕，脉沉细，尺部弱。慢性病容，精神较差，呼吸较促，胸廓桶状，听诊心音低钝，律整，无明显杂音，两肺呼吸音降低且较粗糙。胸片显示肺气肿征象。
辨证：肺主气，脾司运，同为气机升降，运化精微之枢纽。其气虚损，肃降无利而咳痰喘息，胸闷不舒。运化无权而纳呆气短，升清无力而便溏尿频。舌胖质淡，望之而知其气虚，脉细尺弱，切之而知其气虚。气虚为患矣。
诊断：咳嗽，肺脾气虚证。“老慢支“合并肺气肿。
治法：培土生金，补气升清，宗《太平惠民和剂局方》“四君子汤“加减。
处方：
结果：上方每日1剂，水煎分2次服，西洋参另煎2次兑服，药渣咀食。连用7剂，咳痰气短均明显减轻，精神好转，惟便溏夜尿如旧。清阳未升，气机宜调，原方去茯苓加桔梗5g、生苠10g，再进7剂，便溏已止，夜尿亦减。守方改为每晚服1煎，连服1个月，体力明显增加，一般活动已不感气短，变天或夜甚，偶有咳喘，白痰已除，食纳倍增，苔薄白，质较淡，脉沉已感有力，尺脉已见搏动。前方5剂量，加冬虫夏草30g, 共研细末，装入1号胶囊，早晚各服6粒。1个月后复诊，时值隆冬，没有感冒，咳喘偶发，已甚轻微，苔薄白，脉沉但有力。再增益火之品，以健土运。上方10剂量，再加仙灵脾30g、补骨脂60g, 共研细末，装入1号胶囊，早晚各服6粒。未再复诊。
按语：“四君子汤”系补气主方，易用西洋参，补气之力大增。辅以苓术、山药之健脾，沙参、紫苑之润肺，当归之养血助气，专治肺脾气虚，药精而力宏，深得“培土生金” 之古义。金樱子益火，火生土长，土又生金，实为间接治疗之妙。枳壳、橘红、鸡内金三味既可助君祛痰而止咳，又能补而不滞，不致因补碍胃。且现代药理证实，金樱、枳壳均可收缩平滑肌，利于改善肺气肿。紫菀、川贝针对有痰湿之久咳喘息有特效。
方证切合，7剂奏效，但便溏尿频如故，为升清阳必减渗利之茯苓，再加桔梗、生芪二味既可升清，桔梗宣肺止咳，生芪补气健脾而一举两得。
慢性宿疾，容易复发，应以丸剂巩固，佐入冬虫夏草、淫羊藿、补骨脂之辈无非增其益火之力而固其先后天之本矣。
本文根据沈绍功先生讲课录音整理，经沈氏女科崇厚堂授权发表。
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