张静教授：吸入性肺炎管理中，「预防」至关重要，纠正危险因素时包含哪些要素？

我们今天来看看肺康复技术在吸入性肺炎管理中的应用。最初，吸入性肺炎更多是指「显性吸入」，口腔、上消化道内容物的大量细菌进入下呼吸道，超过了宿主防御能力，大多即指厌氧菌肺炎；其实不仅仅是显性吸入，还有「隐性吸入」的吸入性肺炎导致，后者吸入量较小，甚至患者本人也察觉不到。

隐性吸入的发生率非常高，50%的误吸都可能是「沉默的」；在麻醉过程当中，大约2/3会发生隐性吸入，特别是老年人、有吞咽困难相关疾病的患者等等。隐性吸入也称微吸入（Microaspiration），它是CAP/HAP的病理生理机制之一，特别在HAP（包括VAP）的发病机制当中，部分是因口咽部、上消化道或声门下分泌物微吸入所导致。

吸入性肺炎目前最广为接受的定义为「具备吸入倾向者发生的感染性肺炎」（Infective pneumonia in a patient with a predisposition for aspiration），和以前相比，概念有所扩大。那么，吸入性肺炎的发生风险在于是不是会发生吸入？吸入后，会不会发生下呼吸道感染？一方面，我们要看看吸入量，即进入下呼吸道的致病菌数量是不是非常大、非常频繁？另外，是不是吸入了致病菌，这和口咽部的细菌定植种类关系非常密切；还有，从纤毛运动、吞噬细胞来看，宿主防御能力如何？患者能不能通过咳嗽反射排出来？能不能清除掉吸进去的微生物？其次，被吸入的细菌本身的致病性、耐药性如何？

可见吸入性肺炎的管理中，预防是至关重要的，预防在于发现、评估危险因素，如有，则要进行及时纠正，这样即便患者发生了吸入性肺炎，也可以更快恢复、可以预防下一次发生。

一、吸入性肺炎的危险因素

1、高龄：身体机能下降，特别是咳嗽反射、吞咽功能、肌肉神经功能的下降会导致吸入性肺炎风险升高。

2、吞咽功能障碍/呕吐：这是很大的危险因素，包括疾病本身导致的以及药物导致的。神经系统疾病患者发生吞咽困难是临床医生最为熟悉的，慢阻肺病患者如果患者存在过度通气的情况，会对胸腔压力、食管平滑肌的功能造成一定影响，也会影响吞咽功能；药物影响包括使用镇静剂等等。

神经系统疾病：痴呆、帕金森病、卒中后遗症、多发性硬化等； 食道运动功能异常：硬皮病、多发性肌炎、原发性食道缩窄、食管下段括约肌功能下降； 肠梗阻； 具备解剖异常：存在过度充气的COPD； 药物：抑制多巴胺的精神类药物、镇静剂； 胃肠营养不当。

3、意识水平下降：

酒精中毒、抽搐； 卒中及后遗症。

4、保护性反射减弱：呼吸运动与吞咽运动的协调性下降、咳嗽反射减弱。这部分也和呼吸系统关系比较密切。

5、糖尿病、免疫功能受损

6、口咽部定植细菌增多，如牙龈炎、口腔卫生状况差等。

二、肺康复在吸入性肺炎管理中能做什么？

 首先，呼吸中枢和吞咽中枢存在互相影响，因此应该协同开展呼吸康复和吞咽功能康复，以助力吸入性肺炎的康复和预防。

其中包括了哪些内容？1、吞咽功能的评估和训练。前文提到过吞咽困难是非常重要的一项危险因素，对吞咽功能本身的评估和训练有助于预防吸入性肺炎；2、营养评估和支持，有助于机体整体的免疫功能恢复；3、肺康复，我们可以做的事情包括气道廓清、咳嗽训练、体位引流、呼吸肌训练（呼吸肌训练其实非常重要，因为咳嗽反射有赖于呼吸肌，如果某位患者评估后发现咳嗽反射弱，那么就应该进行积极的呼吸肌锻炼）、上肢肌力训练（也有助于呼吸肌、肩带肌等等整体康复）等。4、ICU患者的早期肺康复，这对于吸入性肺炎的预防非常重要，且有助于插管上机的患者更早期脱机。

三、吞咽功能和误吸风险的评估

包括「临床」评估、吞水试验（Water swallow test），如果要去做更客观、精确的评估，可以做电视透视检查（Videofluroscopic swallowing study，VFSS）、吞咽纤维内镜检查（Fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）。

首先，临床评估上，我们可以进行简单问诊，随着咳嗽反射的变差，患者会出现一系列症状，一开始有可能会觉得喉咙总是存在液体分泌物；然后可能会在夜间被自己的唾液呛醒；还有可能咳嗽或呛到的次数变多；或开始不小心吸入食物。还有一些不太显著的吞咽困难、衰退信号，如用餐时间变长、痰量和性状出现变化、常常呛咳、说话有混浊水声等。

如果有这些情况，我们就可以做一些粗筛试验，吞水试验是让患者分成每口10ml，吞下50ml水（相当于把小半杯一次性纸杯左右的水，分成5口吞进去），如果出现咳嗽或SaO2%下降超过2%，就可以做出阳性判定。

精确判断方面，比如说电视透视检查（VFSS）最常用，是评定吞咽困难的金标准，让患者服用含钡剂的食物、液体饮料以及液固混合物来评估吞咽困难到底到了什么程度，有吞咽困难的患者会在梨状隐窝处发现食物残留；

也可以进行吞咽纤维内镜检查（FEES），梨状窝中如果唾液，甚至食物残留，那么就是非常直接、客观的证据了，这可以去评估口服进食的安全性、判断是否存在异常的肌肉功能，以帮助制定治疗策略。

四、如果有吞咽困难，我们怎么进行简单康复呢？

有个非常简单的动作：chin-down 或 chin-tuck 动作。

从左图可以看到，让患者处于直立情况，头颈、背部保持直立，然后让做低头动作，下巴尽可能的贴到前胸部，每天做几组，每组10~15次。

chin-tuck是图右，让患者的头贴在背后墙上，头部和背部保持竖直，用两根手指抵着下巴的位置，往后、往下推。我们如果自己做一下，就会感受到颈肩部的肌肉会有一些牵拉感，这可以改善我们颈肩部的肌肉群，然后间接改善吞咽相关的肌肉群、改善吞咽功能，同样可以一天做几组，一组做10~15次。

还有一些其他相对更专业的动作可以进行训练，在康复中心里，也可以采取一些电刺激、机械刺激等方式来帮助吞咽功能的改善。

五、吸入性肺炎防治中的呼吸康复训练

PCCM专科医生比较熟悉的气道廓清技术中，可以采取物理治疗，如拍背；在康复技术中，主动呼吸循环技术也非常有效；再进一步还有机械震荡排痰的措施。

还有咳嗽训练，这是呼吸康复中可以做，首先可以做个咳嗽力量评估，咳嗽峰流速（Peak cough flow, PCF）高于250-260L/min可有效预防吸入性肺炎，如果低于170-180L/min，风险就会升高了。针对咳嗽反射中的环节进行训练，包括吸气肌力量、声门关闭、呼气肌力量，呼气肌力量的锻炼对咳嗽反射非常重要，可以专门制定相应的康复训练计划，也有一些器械能够进行辅助。

如果患者处于气管插管状态，可以使用MI-E机器（Mechanical insufflation–exsufflation ），能够有效改善神经肌肉疾病、肌力下降患者的排痰能力，有助于MV患者脱机，但用于慢阻肺、哮喘、儿科患者的效果有待验证。如果患者是神经肌肉疾病患者，这对于引流痰液、预防吸入性肺炎有很好的作用。

另外在ICU中，可以做一些综合的、早期的呼吸康复措施，包括抬高床头、早期运动都是常见的早期肺康复的措施。

综上所述，在吸入性肺炎管理中，「预防」至关重要，纠正危险因素中包含多项要素

1、针对吞咽困难，需判断有无结构异常、发病机制，进行吞咽功能评估和训练；

2、合理喂养，用餐时可以进行体位改变，如半卧位、抬高床头；对饮食成分也可以做出改变，半固态的饮食虽然口感比较差，但可以有效去预防误吸；必要时避免口服进食，可以留置鼻胃管或小肠管（优选幽门后置管喂养），以及经皮内镜下胃造口术（Percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）。

3、气道管理，包括气道廓清，保持气道通畅有助于减少肺炎的发生，必要时气管切开；

4、进行咳嗽反射相关康复训练；

5、保持口腔卫生，降低细菌定植；以及减少糖皮质激素、质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、镇静剂和肌松剂的应用。

从这些相关措施可以看到，肺康复技术在吸入性肺炎管理中的应用需要多学科团队综合干预，涉及到科学评估、饮食调整、合理喂养、口腔卫生、康复训练、药物治疗、体位等，我们其实可以做非常多的工作。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1]Dibardino et al. J Crit Care 2014

[2]Can J Respir Ther Vol 54 No 3 Fall 2018

[3]Dysphagia volume 30, pages89–98 (2015)

[4]Chang AB, Fortescue R, Grimwood K, et al. Task Force report: European Respiratory Society guidelines for the management of children and adolescents with bronchiectasis. Eur Respir J 2021

[5]Respir Care. 2007 Oct;52(10):1296-305;

[6]Sato R, Ebihara S, Kohzuki M. Re- cent advances in pulmonary reha- bilitation for patients in the intensive care unit (ICU). Pulm Res Respir Med Open J. 2017; SE(2): S50-S53.

[7]Chen et al. BMC Geriatrics  (2021) 21:429

专家介绍

张静

主任医师、博士生导师；上海市中山医院呼吸与危重症医学科副主任/慢性气道疾病亚专科主任；中华医学会呼吸病学分会 青年学组副组长、慢阻肺学组组员；中国医师协会呼吸分会 感染项目工作组成员兼秘书；中国抗癌协会肿瘤呼吸病学专业委员会常务委员；上海市医学会呼吸分会委员兼秘书长、慢阻肺学组副组长；上海市医学会感染与化疗分会委员；全球华人临床微生物暨感染学会(GCACMID)青年委员；主攻方向：慢阻肺和肺部感染的临床诊治及研究。

本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理、排版，感谢张静教授的审阅修改！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry

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