经纵裂皮层造瘘左侧脑室后角旁海绵状血管瘤切除

今天为大家分享的是由重庆大学附属肿瘤医院神经外科杨海峰主任团队近日完成的经纵裂皮层造瘘左侧脑室后角旁海绵状血管瘤切除术。

病例介绍

患者男，26岁，因“发现头痛检查发现颅内占位2年”入院。

平素体检，既往病史无特殊。

专科查体：意识清楚，语言流利，视力视野粗测正常，四肢肌力V级，双侧肢体浅感觉对称，颈阻（-），双下肢病理征阴性。

术前影像

术前CT：

可见左侧脑室后角旁病变层高密度伴有钙化。

术前MRI：

左侧侧脑室后角旁见团片状异常信号影，大小3.4*2.1cm，T1W呈高低混杂信号，增强扫描似可见轻度度不均匀强化，周围见低信号影环绕，未见明显水肿，呈“桑葚状”。

术前DTI：

左侧视放射绕病变后外侧通过

术中视觉诱发电位监测：

监测过程中波形稍紊乱，但术中P100的潜伏期较术前未见明显延长：

手术情况

本例患者取左侧卧位，采用左侧枕叶马蹄形皮瓣齐窦开颅，利用重力作用将脑组织自然下坠利于暴露，经纵裂皮层造瘘从病变内侧角度手术是本例患者的最佳入路，这样可以最小化减少对视放射的损伤同时，术中视觉诱发电位监测最大化保护视皮层中枢，减少对其造成骚扰。

术中见病变呈黄色，可推测其曾反复出血富有含铁血黄素，质中伴钙化，血供一般，边界清晰，其深部与脑室壁共壁，小心分离后全切肿瘤。术后1周拆线，患者自述视力视野同术前无特殊变化。

术中所见：

手术录像：

术后情况

术后CT：

可清晰看见经同侧纵裂皮层造瘘的手术路径。

术后MRI：

左侧侧脑室后角旁病变全切，磁共振上也能清晰看见入路路径。

术后DTI：

左侧视放射绕同右侧基本对称未受损伤。

术后病理：

讨论

海绵状血管瘤是常见的脑血管疾病，它是一种由缺少肌层和弹性纤维层、未发育成熟的血管内皮细胞组成的血管畸形，可发生在颅内任何部位。

颅内海绵状血管瘤多见于30岁以下男性和30-60岁女性，女性发病明显多于男性，男女比为1:5。人群发病率为0.16%-0.50%。发病病因目前尚不清楚，部分患者可能与遗传有关。相关危险因素有病毒感染、颅脑外伤、颅脑手术、颅脑出血、颅脑肿瘤放疗后。

头痛、头晕、癫痫发作等是颅内海绵状血管瘤最常见的症状。其他还包括神经系统功能障碍等症状，如眼球运动功能障碍、面瘫、肢体运动障碍、吞咽困难、偏瘫、视力下降等。

手术切除是颅内海绵状血管瘤主要的治疗方法，其他治疗手段包括立体定向放射治疗等。本病最主要的危害是容易引起癫痫发作，且药物难以控制及治疗。癫痫持续发作会损伤周围脑细胞，加重神经功能损害。此外，由于血管瘤的血管壁薄弱，还可出现颅内出血，大量出血可导致颅内高压，进而引起脑疝，严重时可导致死亡。

早发现、早诊断、早治疗可改善患者的预后(指疾病发展情况)及生活质量。

颅内深部肿瘤切除手术入路选择需注意以下几点原则：

1、最少的正常脑实质损伤和牵拉;

2、沿肿瘤长轴可获得更大的操作角度，保证有效的肿瘤切除;

3、能更早地暴露或避开邻近重要结构和肿瘤血供;

4、兼顾手术入路的技术难点。选择手术入路时，操作复杂性是最后考虑的一点。

此例海绵状血管瘤内位于左侧侧脑室后角旁，位置深在，后外侧有视放射纤维绕过，对于该例患者可以选择的入路有：

1、直接枕叶皮质造瘘，此入路路径短，但是会损伤视放射纤维引起不可逆的同向视野缺损；

2、经顶叶皮质、脑沟入路（经由顶下小叶、顶下沟），该入路虽然可以将操作角度和肿瘤长轴相配，但缺点是皮质纤维分离时带来的神经功能损伤。进入优势半球颞顶交界处，损伤角回可能导致失语、失写、视野缺损和手指失认症；

3、对侧纵裂经大脑镰楔前叶入路，这种入路可以到达对侧侧脑室三角区，对于远离中线的侧脑室肿瘤，对侧纵裂入路提供了更灵活的操作角度，采用该入路能从正面较早地显露发源于脉络膜动脉的肿瘤或动静脉畸形的供血血管，从而减少失血和难以控制大出血致脑室内积血的风险。但是操作距离较长，健侧半球也会受到一定影响。

此例病变在侧脑室后角后方，角度相对靠后，且根据入路选择原则，操作相对复杂故而我们未选取该入路。

上图所示经后纵裂大脑镰楔前叶入路到达对侧侧脑室三角区，T形切开大脑镰，通过缝线牵开大脑镰，斜线路径（绿色箭头）扩大了侧方手术角度。

4、经同侧纵裂皮层造瘘，该入路不仅路径短，且手术时患者取左侧卧位，利用重力作用将脑组织自然下坠利于暴露，通过病变内后方角度避开视放射纤维对病变进行游离切除，该入路对于此病例应该是最佳入路，术中再辅以视觉诱发电位监测，最大化地保护了患者的视力视野。

参考文献：

[1]Lawton M. Seven Aneurysms: Tenets and Techniques for Clipping. New York: Thieme Medical Publishers, 2011.

[2]Pires de Aguiar PH, Tahara A， Maldaun MV Agner C. Falx meningiomas, in DeMonte F, McDermott M， Al-Mefty O (eds): Al-Mefty's Meningiomas, 2nd ed. New York: Thieme Medical Publishers, 2011.

[3]Rhoton AL Jr. The lateral and third ventricles.Neurosurgery 51(Supp1)S207-271,2002.

[4] Al-HolouWNO'Lynnger TM, Pandey AS et al(2012) Natural history and imaging prevalence of cavernous malformations in children and young adults. J Neurosurg Pediatr 9:198-205

[5]Batra S. Lin D. Recinos PF，Zhang J，Rigamonti D(2009)Cavernous malformations:natural history, diagnosis and treatment. Nat Rev Neurol5:659-670

[6]BrunereauLLabauge P，Tournier-Lasserve E, Laberge S,Levy C,Houtteville JP(2000)Familial form of intracranial cavernous angioma: MR imaging findingsin51 families. French Society of Neurosurgery. Radiology 214:209216

[7] 王林,姚远.颅内海绵状血管瘤的临床进展.浙江医学,2018,40(13):1419-1423.

术者简介

杨海峰

简介：

重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任

主任医师，医学博士，硕士研究生导师

主要从事神经系统肿瘤的显微手术及内镜手术治疗

中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会常委

中国解剖学会 神经解剖专委会委员

中国抗癌协会神经肿瘤专委会委员

中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员

中国医学装备协会神经外科分会委员

北京大学医学部神经外科学系教授委员会委员

中国脑膜瘤多学科诊疗协作组专家委员会委员

重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员

中国临床医生杂志审稿专家

Cleveland Clinic访问学者

陈杰

简介：

副主任医师

医学硕士

德国格拉夫斯瓦尔德大学附属医院神经外科访问学者

重庆市第九批援巴布亚新几内亚医疗队员

重庆市抗癌协会会员

擅长各种神经系统肿瘤的诊治，对胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤等肿瘤的综合诊治具有丰富的临床经验，尤其擅长机器人脑病变活检术。

重庆大学附属肿瘤医院神经外科

【科室简介】

重庆大学附属肿瘤医院神经外科成立20余年，经过多年的人才培养、发展建设，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍，目前是我市唯一专业收治神经系统肿瘤的重点专科。随着人才队伍的不断壮大，学科建设不断加强，各项高难度医疗技术相继开展，综合治疗取得良好效果，已成为重庆市肿瘤的综合治疗中心之一。2015年先后获批为重庆市临床重点专科及神经外科专科医师规培基地。

近十年来，我科承担市卫生局科研多项，在国内各级专业期刊发表论文 80余篇。现拥有德国ZEISS手术显微镜2台、STORZ神经内镜与脑室镜、美敦力S8手术导航系统、美敦力显微动力系统、术中电生理监测系统、术中彩超、蛇牌双极电凝器；同时拥有完善医院配套设施，配置有术中滑轨CT、术中DSA以及术中放疗的复合手术室的精准外科手术平台；拥有TOMO、EDGE在内的一系列高端加速器精准放疗平台；拥有PET/CT和双源CT、西门子Prisma3.0T MRI等完备的精准诊断平台；配备循环肿瘤细胞检测（CTC）与PGM高通量基因测序等肿瘤分子生物诊断平台。

【科室规模】

重庆大学附属肿瘤医院神经外科拥有一支结构合理，医德良好，技术精湛，爱岗敬业的医护队伍，我科室现有医疗高级职称7人，中级职称3人，有博士6人，其中海外留学经历博士5人。同时拥有完整的神经外科护理团队。

【科室特色】

功能区胶质瘤术中唤醒手术；

脑胶质瘤 转移瘤术中放疗手术；

神经内镜微创手术；

脊髓肿瘤微创通道治疗；

复杂颅底肿瘤双镜联合手术；

神经外科机器人手术。

以复合手术室为依托开展颅内肿瘤介入栓塞辅助治疗、术中放疗、术后介入下动脉化疗、颅内血管疾病介入治疗、术中及术后实时CT等国内同等领先技术。

特色微创手术诊疗技术：（1）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；（2）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；（3）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；（4）经通道椎管内肿瘤切除；（5）功能区胶质瘤术中唤醒手术；（6）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。

以脑胶质瘤多学科联合诊疗模式（MDT）为基础，科室开展了脑胶质瘤手术切除（涵盖术中唤醒技术、术中神经导航、术中电生理监测技术、术中荧光、术中CT、术中实时超声等先进的手术辅助技术）、术前影像学多模态评估（包括平扫、增强、DWI、MRS、DTI、灌注成像、脑功能成像等核磁序列评估术前后肿瘤情况）、术后同步放化疗、辅助化疗、电场治疗、靶向治疗、脑胶质瘤基因检测、药物临床试验等多种手段兼顾的脑胶质瘤规范化、个性化、全程化的综合诊疗体系，为脑胶质瘤患者提供全面、详尽、个体化的综合治疗。同时积极开展术中放疗、血管介入动脉辅助化疗、免疫治疗等脑胶质治疗特色新技术，为患者提供更多、更优质的治疗选择。

地址：

重庆市沙坪坝区汉渝路181号

重庆大学附属肿瘤医院外科大楼23楼

咨询电话：023-65075681

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