经典病例|一位紫绀的10岁男孩儿，是何原因？

专家介绍

本文作者：陈凯文

河北医科大学第四医院儿科，主治医师，硕士研究生

审稿专家：沈颖

河北医科大学第四医院儿科东院区主任，副主任医师，医学硕士

河北省预防医学会常务委员，河北省预防医学会新生儿保健与疾病防治专委会副主任委员，河北省预防医学会出生缺陷防治专业委员会常务委员，河北省健康教育与康复学会儿科专业委员会常务委员，河北省儿科学会儿童保健专委会常务委员，河北省儿科学会新生儿专业委员会常务委员，河北省儿科学会消化专业委员会委员，河北省儿童健康学会缺陷专委会常务委员，河北省中西医结合学会新生儿专业委员会常务委员，河北中西医结合学会小儿外科专业委员会常务委员，河北省中西医结合学会儿童消化委员会委员，河北省妇幼保健协会儿童发育行为障碍专业委员会副主任委员

基本信息

康**，男，10岁，学生

主诉

口唇紫绀1小时

病史

患儿1小时前无明显诱因出现口唇紫绀，伴四肢乏力，无发热、气促、呼吸困难、视物模糊，无咳嗽、咳痰，无腹痛，为求诊治急诊我院。发病以来精神、饮食、睡眠、大小便无异常。

2日前出现腹泻3-4次/日，发病前自行口服“藿香正气水、蒙脱石散”，自诉既往口服该类药物后无不适。

既往史：家长诉近期未外出就餐，家庭同时就餐人员无类似症状，患儿未单独进食其他食物，未进食腌菜、腐烂变质蔬菜等。否认食物、药物过敏史。

个人史：生长发育无特殊，否认先心病及手术史等病史。

入院查体

T：36.5℃，R：28次/分，P：120次/分，经皮氧饱和度：87%，血压：107/49mmHg。神志清楚，精神可，对答切题，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染。面色苍黄，口唇紫绀，呼吸稍促，无呼吸困难及喘憋。颈软，无抵抗。心肺腹查体无异常。四肢肌力5级，肌张力正常，四肢及甲床明显紫绀，手足心苍白，末梢温，脑膜刺激征阴性。

入院诊断

紫绀原因待查：①休克？②中毒？

急救处理

立即予吸氧、抗休克（扩容、去甲肾上腺素）对症支持治疗。急查血气分析、血常规+CRP、电解质+肝肾功能+心肌酶、心电图、胸片、心脏超声、送检毒物分析。患儿呼吸、心率无好转，经皮氧饱和度降至77%，血压逐渐降至95/40mmHg，精神较入院时欠佳，时有烦躁，末梢循环无改善，口唇紫绀无缓解，四肢紫绀加重。治疗过程中患儿出现呕吐，呕吐后精神稍好转。

辅助检查

血常规：白细胞计数：9.39×10*9/L，中性粒细胞百分比：47.19%，淋巴细胞百分比：39.77%，红细胞计数：4.43×10*12/L，血红蛋白：122.7g/L，血小板计数：316×10*9/L；

CRP：15.56mg/L；

血气分析：SO2：100% O2Hb：37.1% COHb：0.7% MetHb：62.2% BE：-0.26mmol/L；

电解质+肝肾功能+心肌酶、凝血功能：未见异常。

心电图：窦性心律过速。

心脏超声：左心功能未见明显异常，心动过速。

胸片：两肺纹理增多。

治疗过程

根据患儿口唇皮肤青紫，不伴有呼吸困难，MetHb：62.2%，O2Hb：37.1% ，考虑亚硝酸盐中毒，拟予亚甲蓝解救。再次追问病史：患儿同父母共进晚餐，食物中含腌制肉肠，其父进食极少量，其母进食适量，患儿进食最多，其母亦出现类似表现，症状较轻。同时毒物分析结果回报：送检血液中检出亚硝酸盐成分，高铁血红蛋白浓度：37.5（参考值 5%），胆碱酯酶活力100%。未检出其它毒性成分。

结合病史、临床表现及辅助检查结果，明确诊断：亚硝酸盐中毒。立即予亚甲蓝静脉滴注（剂量：1mg/kg）于10分钟注射完毕，并高浓度葡萄糖提高血液渗透压及大剂量维生素C降低高铁血红蛋白治疗。患儿紫绀逐渐减轻，血压逐渐恢复，血氧饱和度上升至90%~94%，观察30分钟后患儿仍有紫绀，再次予亚甲蓝静脉滴注（剂量：1mg/kg），输注亚甲蓝过程中出现呕吐，呕吐蓝色黏液，尿液呈蓝色，尿常规示亚硝酸盐（-），停用亚甲蓝。观察患儿精神明显好转，肤色逐渐红润，监测呼吸在20次/分左右，心率在100-110次/分之间，经皮氧饱和度逐渐上升并维持在96%~100%，血压在100-111/60-70mmHg。

抢救4小时后复测血气分析：pH：7.417 pCO2：38.7mmHg pO2：84.5mmHg Glu：7.8mmol/L Lac：1.4mmol/L SO2：97.9% O2Hb：95.7% COHb：1.0%  MetHb：1.1% BE：-0.02mmol/L；CRP：1.59mg/L；血常规+电解质+肝肾功能+心肌酶：未见异常。患儿生命体征稳定，继续观察，无不良反应。随访除轻微胃肠不适外无其他不适主诉。

出院诊断

亚硝酸盐中毒

总结

该患儿以口唇及四肢紫绀为主要临床表现。因患儿及家属明确否认不洁饮食及否认进食特殊食物病史，故初期诊断存在困难。根据多次追问病史及实验室检查排除心、肺、大血管病变所致紫绀，临床血气分析、毒物分析明确亚硝酸盐中毒。

亚硝酸盐中毒时掌握正确的抢救流程，包括催吐、洗胃、导泻、吸氧、亚甲蓝、维生素C[1]。重症患者对症治疗及抗休克治疗[2]。

亚硝酸盐中毒群体发病易诊断，散发病例及无明确毒物接触史的病例诊断仍有困难，紫绀与呼吸困难不具有一致性时，应考虑到亚硝酸盐中毒，按照抢救流程积极救治，迅速检查血气分析并及时送检毒物分析明确原因，及时治疗。强化急诊医生对亚硝酸盐中毒的认识，早期识别，减少误诊。

该患儿频繁呕吐后伴随胃肠不适，予口服枯草杆菌二联活菌颗粒对症治疗后症状消失。枯草杆菌二联活菌中含有枯草杆菌及屎肠球菌，枯草杆菌：消耗环境中的游离氧，促进有益菌生长，抑制革兰阴性菌及致病菌的生长，产生乳酸，降低肠道PH。屎肠球菌：抑制致病菌，恢复肠道微生态平衡、生物屏障功能。两种菌株协同作用，发挥先锋益生菌作用，能够为肠道内有益菌提供适宜生存的无氧内环境，是肠道内有益菌生存和发挥作用的先决条件。

参考文献：

1.高秋林.72例亚硝酸盐中毒患者的救治体会[J].中国现代药物用,2011,5(21):42-43.DOI:10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2011.21.085.

2.李君.亚甲蓝治疗急性亚硝酸盐中毒的疗效观察[J].中国医师进修杂志,2014,37(25):24-25.

3.陈日鸿,谢英夫,潘秋妹.妈咪爱联合腹部理疗治疗小儿腹泻的疗效观察[J].北方药学,2021,18(04):9-10.

专家点评：（沈颖主任）亚硝酸盐与食用盐外观相似，与肉类发生化学反应后，可以使卤肉等熟食颜色鲜红，色泽诱人，并能抑制梭状芽孢杆菌及肉毒杆菌的生长，从而延长食品的贮存时间。因此，作为食品添加剂广泛应用于食品加工生产过程中。

亚硝酸盐类能使血红蛋白中的二价铁氧化成三价铁，形成高铁血红蛋白，从而失去携氧能力，造成组织缺氧，引起一系列临床表现。大剂量亚硝酸盐可使中枢神经系统麻痹并能使周围血管扩张，血压降低。持续缺氧可引起呼吸、循环衰竭和中枢神经系统的严重损害。人食用0.3-0.5g的亚硝酸盐即可引起中毒或死亡。小剂量亚甲蓝（1-2mg/kg）和维生素C作为还原剂能使高铁血红蛋白还原成亚铁血红蛋白，常联合应用于亚硝酸盐中毒。

本病例患儿因判断准确，处理及时，获得良好的治疗效果。提高急诊医生对亚硝酸盐中毒的识别能力，可有效的减少误诊。

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