leigh氏病

亚急性坏死性脑脊髓病(subacute necrotizing
encephalomyelopathy, SNE)或称leigh氏病，是一种罕见的、家族性常染色体隐性遗传病，主要见于婴幼儿。多变的临床表现以及非特异性实验室检查使其诊断相当困难，磁共振的使用大大提高该病的早期诊断率。

1951年，leigh报告1例男婴在患病后6周死去。临床表现为嗜睡、失明、耳聋及四肢痉挛。神经病理显示从丘脑到桥脑、下橄揽体及脊髓后索呈双侧对称性、局限性、亚急性坏死病变。病理特点与wernicke氏脑病相似，不同之处是乳头体极少受损。此后，各地报告的这种坏死性脑病己超过100例，并称这种病为亚急性坏死性脑脊髓病(SNE)或leigh氏病。现认为SNE是一种线粒体脑肌病，它是一组线粒体功能异常引起氧化代谢紊乱的疾病，其临床特点是骨骼肌及脑组织受损显著。

【发病机理】

一般认为SNE发病与丙酮酸脱氢酶系(pdhc)缺乏有关。而维生素B1在体内的生理形式焦磷酸硫胺，是pdhc的辅酶。当维生素B1缺乏时，pdhc生成发生障碍，使丙酮酸和乳酸堆积，神经系统不能充分获得能量而受损。与脑型脚气病可能是同类疾病，只是前者是先天性，后者继发于维生素B1缺乏。

SNE的病灶常见于灰质并呈对称性分布，以脑干的变化最为显著，许多症状均是由脑干损害，特别是核性损害引起的。montpetit(1971年)总结所发表的尸检资料并分析了SNE主要病灶的分布情况:脑干(98%),脊髓(74%)，基底节(65%)，黑质(63%)，小脑(58%)和乳头体(16%)。大脑灰白质受累及脑室扩大均有报告。SNE的中枢神经系统的病变分布情况及组织学特征均与Wernicke氏脑病相似，不同点是SNE的病灶分布更广，如纹状体也常受损，而乳头体很少受累。显微镜下可见海绵状变性(spongiform degeneration )、坏死、血管增生及神经胶质增生。SNE与Wernnike氏病的鉴别是后者黑质受损率低，而乳头体受损率高。

【临床表现】

SNE多见于婴幼儿，成人病例极为罕见。SNE常呈亚急性，部分病人疾病呈间歇性进展，其病程较长。往往在非特异感染后神经系统症状恶化。部分病人仅为一过性。

SNE的临床表现复杂多样，一岁内患儿常丧失已获得的运动功能，例如不能控制头的运动、肌张力减退、吸吮力弱、厌食和呕吐、易激惹、持续哭闹、癫痫大发作及肌阵挛。两岁以内患儿常有走路困难、共济失调、发音及吞咽障碍、智力倒退、强直性痉挛、肢体运动异常如舞蹈样动作、眼外肌麻痹、眼震及注视障碍。约3/4病人常有特征性的发作性过度换气及发作性窒息等呼吸运动障碍，尤其多见于疾病后期。周围神经受损也有报告。大多数病人死于发病后半年或稍长时期，少数病人可有自发性缓解。死因多为呼吸衰竭。按临床症状可将病人分为两组，一组以新生儿为主，表现以酸中毒、严重的发育迟滞为特点，其存活时间较短；另一组以共济失调脑病为特征，表现为肌张力减退、共济运动失调、眼球活动障碍，常伴周围神经病，其发育缓慢。

【检查】

一般实验室检查正常。约1/3病人的脑脊液蛋白含量增高，脑脊液及血中乳酸及丙酮酸常升高，乳酸血症常有发生。脑电图记录在各导联常出现非特异性慢波。细胞色素C氧化酶(cox)缺乏，有些病人cox活性只有正常人的15%～25%。

CT动态观察所显示的病灶具有特殊的意义。在疾病早期，基底节低密度区的四周呈轻度增强效应。继而病灶渐缩小、边缘渐清晰。疾病后期可见皮质萎缩。除个别病人外，实际上所有的报告均未发现增强效应及占位效应。

MRI显示脑室周围白质、胼胝体、延髓及黑质等处的病灶，纹状体特别是壳核受累一直被认为是本病特征性影像所见。MRI可以比CT更早地显示病灶而有利于临床诊断。

【诊断】

SNE没有特征性的临床表现及实验室资料，其诊断主要依靠病理检查。一些作者认为特征性CT或MRI的发现，如果能够与适当的临床和实验室资料结合在一起，对SNE的临床诊断具有很重要的价值。

【鉴别诊断】

1.
Wernicke氏脑病:其黑质受损率低(5% )，而乳头体受损率高(96%)，恰与SNE相反。

2.
Wilson氏病、CO中毒、纹状体黑质变性以及中枢神经系统海绵状变性等病：这些病变罕有脑干受损的征候，结合病史及实验室检查并不难以鉴别。

3.
双侧纹状体坏死：为一种婴幼儿的家族性疾病，临床表现有肌张力障碍、视力丧失等。另一组称为MELAS的临床综合征，临床表现有线粒体脑肌病及乳酸血症等，它们被认为是SNE的变异型。

目前尚无对SNE的有效治疗。大剂量的维生素B1及其衍生物可以使部分病人的临床症状有所改善，但继续用药病情仍会发展。

16岁，男孩。

7岁时，双眼视力下降，双侧眼睑下垂。从那时起，患者的认知功能，语言，活动等逐渐减退。10岁时第一次就医，当时发现患者舞蹈样运动障碍，上肢偶尔可以看到肌阵挛抽搐，运动徐缓，共济失调步态，构音障碍。另外还注意到患者注意力分散，短期-长期记忆力下降。

进行了头MRI，图一A到D。

听觉诱发电位提示双侧中枢性传导障碍。EMG和EEG正常。CSF丙氨酸升高（41umol/l，正常10-38），乳酸升高（2231umol/l，正常800-2100）。

13岁时，患者睡眠中突发全身痉挛发作，神经系统恶化，逐渐进展为没有意识。查体发现凝视麻痹，左下面部瘫痪，构音障碍，左侧轻偏瘫，左侧肢体震颤共济失调，双上肢肌阵挛，坐位不稳，如果没有帮助不能站立。MRI如图一 E和F。眼底检查发现双侧颞部视乳头苍白，双侧视力5/10。视网膜电流图正常，视诱发电位提示双侧P100潜伏期延长，波幅降低。血清乳酸正常，丙酮酸和丙氨酸增高。左侧轻偏瘫逐渐好转，应用卡马西平后肌阵挛发作停止。进行了肌肉活检。

14岁时，发现有严重的认知功能障碍，肢体、躯干共济失调，步态不稳，四肢肌阵挛。EEG提示弥漫性慢波，额叶癫痫波。

15岁时，EKG显示右束支传导阻滞。

16岁时，再次癫痫发作，意识进一步损害。头颅MRI提示右侧颞叶和岛叶长T2信号。

患者38岁时，患者的母亲开始出现偏头痛。其母亲眼底检查发现双侧视乳头萎缩，没有其他神经系统症状与体征，脑MRI正常。

患者妹妹6岁，生长发育正常，查体发现她的左侧反射活跃，EEG提示弥漫慢波。

答案：Leigh-MELAS overlap syndrome（Leigh-MELAS重叠综合症）

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