admin 心力衰竭的治疗——“新四联”
★ 慢性心衰是多种心血管疾病的终末期阶段，其生存率与恶性肿瘤相似， NYHA III - IV 级患者年死亡率30-40%，高于大多数恶性肿瘤，仅次于恶性黑色素瘤和小细胞肺癌。
★ 治疗心力衰竭是对心脏疾病干预治疗的最后机会，被视为心血管疾病防控的最后一个关口。
★ 近年来，虽然慢性心衰的器械治疗技术有了长足发展，但药物治疗仍是基石，仍是改善患者生活质量、延长生存期的重要而关键的措施。
纽约心脏协会心功能分级（NYHA分级）
心力衰竭严重程度
心力衰竭治疗历史变迁从洋地黄时代到神经内分泌抑制剂
慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂。（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）治疗——“新四联”★ 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI )
ACEI 是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，心衰治疗的基石。
ARB和ACEI作用位点
使用方法①起始剂量和递增方法：小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。
②维持应用：调整到合适剂量终身应用。
③有液体储留者应与利尿剂合用。
④与 β受体阻滞剂合用。
不良反应①与血管紧张素II抑制有关的不良反应：低血压、肾功能恶化、钾猪留。
②激肽积聚有关的不良反应：咳嗽、血管性水肿。
禁忌症①临床上无尿性肾功能衰竭
②妊娠哺乳期妇女
③对 ACEI 药物过敏者
慎用①双侧肾动脉狭窄
②血肌酐水平明显升高（ 225μ mol / L )
③高血钾（ 5.5mmol/ L )
④低血压者
⑤左室流出道梗阻
应用要点①全部慢性心衰患者必须应用，除非有禁忌症或不能耐受，需终身应用
②注意禁忌症
③一般与利尿剂合用
④与β受体阻滞剂合用有协同作用
★ 血管紧张素 II 受体拮抗剂
阻断 RAS 效应：与 ACEI 类似无抑制缓激肽降解作用，无咳嗽副作用一般用于对 ACEI 不能耐受的患者★ β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可对抗交感神经兴奋性的增强 β受体阻滞剂具有负性肌力作用，过去属禁忌可降低死亡率适应症①所有慢性收缩性心衰
②NYHA II - III 级病情稳定
③阶段 B 、无症状性心衰或 NYHA I 级
必须应用，且终身使用
④IV 级患者需待病情稳定后在严密监护下应用
应用要点①小剂量起始，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐加至目标剂量或最大耐受剂量。（静息心率降至60次／ min 左右剂量为应用的目标剂量或最大耐受剂量）
②滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。
③突然停药会导致病情恶化。
④应在利尿剂和 ACEI 基础上加用。
禁忌症①支气管痉挛性疾病（评估后慎用，使用β1选择性阻滞药）
②心动过缓（ HR 低于60次／分）
③二度及以上房室传导阻滞
④有明显液体潴留者
应用时注意监测①低血压
②液体潴留和心衰恶化
③心动过缓和房室传导阻滞
★ 醛固酮受体拮抗剂
研究证实在使用 ACEI / ARB 、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗，可使 NYHA 心功能 II ~ IV 级的 HFrEF 患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心住院风险。注意高钾血症和肾功能异常。与袢利尿剂合用，并停用钾盐， ACEI 减量。★ 中国心衰诊断与治疗指南2018-慢性 HFrEF 患者药物治疗推荐
★ SGLT2抑制剂
不良反应①低血糖风险
SGLT -2抑制剂单药治疗不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时则增加低血糖风险。②泌尿系统和生殖系统感染
③糖尿病酮症酸中毒（ DKA )
罕见，使用 SGLT -2抑制剂时发生 DKA 及酮症者症状不典型，血糖通常不超13.9mmoL/ L ,被称为'血糖不高的 DKA '。④血容量不足
常见，如初期用药时注意避免直立性低血压和脱水，脱水可能会致血栓栓塞（如脑梗死）,建议定期饮用适量的水，同时脱水还可能致急性肾功能衰竭的发生。治疗目标★ 药物治疗是射血分数减低心衰（ HFrEF ）治疗的基石，三个主要的治疗目标是：
( i ）降低死亡率；
( ii ）预防因心衰恶化而再次住院；
( iii ) 改善临床状态、功能和生活质量。
★ 2021年 Circulation 杂志：传统阶梯式方案不能完全满足心衰治疗需求，推荐同时起始β受体阻滞剂与SGLT2i的'新四联方案'。
McMurray JJV , et al . Circulation .143(9):875-877.
心衰'金三角'治疗旧格局改变，开启'新四联'时代
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