【姚氏麻醉学】你还没开始跟着学？缺血性心脏病与非心脏外科（四） |术中管理-第二部分

Shamsuddin Akhtar, Marbelia Gonzalez, J. Patricio Escandon , Paul G. Barash

首都医科大学宣武医院I

患者男性，72岁。因结肠癌拟择期行右半结肠切除术。既往史示五个月前发作心肌梗死，并放置右冠状动脉支架。患者还患有2 型糖尿病。治疗药物包括 阿替洛尔、地尔硫卓、格列本脲、氯沙坦，偶尔舌下含服硝酸甘油。

C 术中管理

7、如何进行全麻诱导？

8、你会使用依托咪酯进行全麻诱导吗？为什么？

9、用于麻醉维持药物的最佳选择是什么？为什么？

10、你会选择哪种肌松药？为什么？

11、你发现v5导联新出现的3mm的ST段压低。如何治疗？

12、你是否会预防性静脉给予硝酸甘油来预防心肌缺血？

13、术中严格控制心律的重要性是什么？

14、你将何时拔除该患者的气管插管？你将如何来预防拔管和苏醒时的高血压和心动过速？

预防低血压、高血压和心动过速是基本的，这些都会导致心肌缺血。可以应用不同的诱导技术来达到这个目的。例如，在对患者进行预氧合时，缓慢给予芬太尼使患者嗜睡，并减轻置入喉镜和气管插管的交感反应。之后应用小剂量的硫喷妥钠、丙泊酚或依托咪酯使患者失去意识。使用唬珀胆碱或中等时效的非去极化肌松药来帮助气管插管。插管前数分钟，如果有必要的话，使用短效β受体阻滞剂（艾司洛尔）来进一步减轻插管的交感反应。对于该患者，不推荐大剂量的芬太尼，以避免长时间的术后机械通气。另一方面，对于心脏手术患者，与丙泊酚、咪达唑仑或用阿片类药物的平衡麻醉技术相比，吸入麻醉药能够降低肌钙蛋白的释放和提高左室功能。AHA指南推断非心脏手术全麻期间使用吸入麻醉药物在血流动力学稳定患者有助于降低心肌缺血风险。

虽然超过临床使用剂量的依托咪酯对于病变或健康的人类心肌均有负性变力作用，但是与其他当前使用的诱导药物相比，它仍然具有较好的血流动力学特性， 特别是对于冠心病患者：诱导剂量0.2-0.3 mg/kg可导致心率、每搏量或心输出批的轻微改变，血压由于降低的外周血管阻力而下降15%。依托咪酯抑制肾上腺皮质功能，导致肌阵挛以及电惊厥治疗 (electroconvulsive  therapy ,ECT ) 时癫病发作时间延长。

似乎没有一种最好的心肌保护的药物或技术。掌握麻醉药物对心脏病患者的生理和药理作用，可以在选择使用时得心应手。心脏病患者使用吸入麻醉药还是镇静催眠药一直存在争议，虽然两种技术的心血管效应和两者间的生理区别巳经研究清楚。然而，大多数的预后研究并没有发现两种技术间的区别。对象为超过3000例非心脏手术的冠心病患者的研究得出结论，麻醉方式并不影响患者的预后。

吸入麻醉药被认为拥有缺血预处理作用。多数麻醉药物缺血预处理的研究是在心脏麻醉中实施的，但是可能对于非心脏手术的高危心脏病患者也有效。然而，迄今为止没有一项试验足以评估MI或死亡转归。AHA 指南推断非心脏手术全麻期间在血流动力学稳定患者使用吸入麻醉药物有助于降低心肌缺血风险(Ⅱa级）。

从20世纪90年代开始，给有冠心病史的患者使用氧化亚氮就存在疑问，当时的动物和人体实验就发现外周血管阻力、舒张功能障碍以及继发的心肌缺血发生率增加。Batner等发现，应用氧化亚氮的颈动脉内膜剥脱术患者血浆高半 胱氨酸水平升高，而且升高的程度与心肌缺血发生率的增加相关。

维持麻醉的目标与其他患者并无不同：遗忘、无意识和无痛。各种药物的血流动力学效应限制了这些目标的实现，因为由于需要保证心率的控制、冠脉压力灌注和左室功能。优选的麻醉技术应该是平衡麻醉：阿片类以及中小剂量挥发性麻醉药和苯二氮革类。如果计划在术毕拔出气管插管，应该避免使用大剂量或长效麻醉药。

血流动力学目标是避免低血压、心动过速和高血压。可以安全使用中等时效肌松药如维库溴铵、阿曲库铵和罗库溴铵，因为它们对心血管影响轻微。应该使用外周神经刺激器来监测阻滞程度。

ST段压低提示心肌缺血。首要步骤应该着重于病因的诊断。管理心肌缺血应该 包括对心肌氧供和氧耗的决定因素的药物干预 。管理的主要方面包括如下内容：

·心率控制和合适的冠脉灌注压力。如果 ST段压低与心动过速和高血压有关，通常是由于麻醉深度较浅所致。因此首先应维持一个适当的麻醉深度。可通过使用β受体阻滞剂来控制心率，对于已知有禁忌证的患者应小心使用。钙通道阻滞剂（维拉帕米）可用于β受体阻滞剂禁用的患者。如果怀疑冠脉痉挛，这类药物的使用会发挥重要的作用。

·避免低血压，使用血管加压素维持冠脉灌注压力。

·只要不影响冠脉灌注压力，推荐使用硝酸盐类药物。硝酸盐类可以通过降低前负荷和室腔内压力，从而降低心肌氧需。另外，它可以增加心内膜与心外膜血流比值。

·可通过纠正贫血增加吸入氧浓度增加氧供。

·可通过纠正低温或寒战（如果存在的话），减少氧需。

·如果可能的话，进一步治疗应该考虑抗血小板治疗，如阿司匹林。如果必要，只要没有手术禁忌，甚至可以考虑术中使用肝素。

没有随机数据支持对高危患者术中预防性静脉使用硝酸甘油。仅当发现缺血时应该使用硝酸甘油，并要考虑到使用中的其他药物的血流动力学效果。

许多实验巳经发现，术中心动过速会导致心肌缺血。而且，术中严格控制心率可以明显降低围术期心肌事件的风险。很明显应该维持心率低于100 次／分，然而，所有患者的最适宜心率尚未确定。有些学者建议，在高风险患者应维持心率在60-70次／分之间。

Slogoff等在20世纪 80年代证明了心动过速与术中心肌缺血的相关性。

Raby等证实，通过术前Holter跟踪发现心肌缺血的迹象，从而发现高危患者，血管手术期间应用艾司洛尔控制心率低于缺血阈值20％或约每分钟60 次，可以降低围术期心肌缺血的风险 。

最近，Feringa等证实，严格控制血管手术患者心率，而不仅是简单使用艾司洛尔，可以减少围术期心肌缺血，改善长期预后。

术毕预计无术中并发症，当患者完全清醒、呼吸充分、神经肌肉阻滞完全逆转时，可以拔出气管导管。为预防拔管和苏醒时的心动过速和高血压，可以事先应用小剂量的药物，如1mg/kg利多卡因，或艾司洛尔，或 0.015-0.03mg/ kg的尼卡地平或0.lmg/kg拉贝洛尔、地尔硫卓、维拉帕米，以减轻苏醒和拔管时的交感反应。

笔记/吴秀云

排版/叮当丸子麻

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