机械通气基础之通气模式

一、 指令通气

指令通气是指对全呼吸周期过程中的每一个时间点的通气均由预设的参数来决定，而与自主呼吸无关的一种通气方式。

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控制通气（Control,C）

控制通气是规则最简单的一种通气模式，它完全忽视患者的自主呼吸，呼吸周期什么时候开始、怎么吸气、呼气怎么转换等等全由电脑执行预设的参数即可，最早期的机械通气通常也只有这一种方式，简单粗暴。对于没有自主呼吸的病人，比如全麻术后、高位截瘫、脑死亡等病例，控制通气是必选项，目的只有维持“一口气”并活下去。

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辅助通气（Assist，A）

辅助和控制通气对呼吸周期的影响仅在于吸气的开始（触发）。当患者存在自主呼吸并能达到预设触发的阈值的，呼吸机会随之启动送气过程，但之后的吸气过程和什么时候转到呼气相，仍主要由呼吸机来定夺。我们经常说的同步主要也是指呼吸机对患者吸气开始的识别和开始送气。

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控制/辅助通气（Assist/Control,A/C）

斜杠的意思是“或”，整合了控制和辅助的特点，达到触发阈值就给予辅助通气，达不到阈值且已经满足时间触发（呼吸周期）时给予控制通气。现在几乎所有的呼吸机都采用这种方式来实现指令通气，既能最低限度保障通气，又考虑了患者的吸气的随意性，提高了人机同步性。

图1 辅助、控制通气

二、 自主呼吸

相对指令通气而言，自主呼吸显然是更随意的。从参数设置来说，自主呼吸模式下我们可能并不关心呼吸频率而是吸呼气切换，完全由患者自己去调节。当然自主呼吸模式也分容量型和压力型，这两个参数和指令通气没有本质区别，主要区别还是在于时间参数，尤其是切换参数，自主呼吸一般用流量切换，而指令通气通常用时间切换。

所以，自主呼吸模式总的特点是“想吸就吸、想呼就呼”，在预设参数下吸气时间可长可短；当然呼吸机还是有一点点权限的，只不过预设参数下切换水平是可变的，指令通气模式则是不变的。从医护的感官来说，可以用一个“乱”字来概括这种模式的特点。

图2 自主呼吸模式

三、 同步间歇指令通气

从字面意义去理解，这个模式有同步触发的功能，有指令通气的成分，但是这种指令是间歇出现的，那这个间歇期以外呢，用什么方式？只可能是自主呼吸了！所以SIMV的本质是指令通气夹杂自主呼吸，并预设了个所谓的触发窗的概念，告诉呼吸机触发窗内有呼吸应该给指令通气（如果自主触发就是辅助，否则就是控制）还是自主呼吸而已。不同的呼吸机对触发窗的定义有很大区别，甚至规则复杂程度远超我们想象，有兴趣的老师可以去看看在用呼吸机的说明书来了解。

通气模式远不止以上几种，但这些模式是基础模式，都是针对单个呼吸周期来进行控制，临床应用最广泛。也有很多模式基于以上模式进行衍生，并针对连续多个呼吸周期进行动态调节（比如PRVC）；有的模式有特定的治疗目标（比如APRV）；有的模式监测或感兴趣的不是压力、容量或流量本身，而是比如呼吸功、神经驱控（比如NAVA、ASV、PAV等），将在后续篇幅介绍！

四、 送气方式

送气方式特指在吸气开始后呼吸机是按照预设容量（通常是潮气量）还是预设气道压来进行送气，前者称为容量型通气，后者称为压力型通气。送气方式和前面所述的指令还是自主没有必然联系，我们也可以理解为送气方式是针对吸气过程的（限制的区别），而不管触发和切换（指令和自主的区别）。

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容量型通气

预设限制参数为容量，一般为潮气量，也有模式设置分钟通气量来实现。限制了吸多大一口气之后，这口气以多快的速度完成是另一个限制参数，当然也包括是稳定的吸还是可变的吸，也即吸气流量的形态和高低。想象一下我们平时的吃饭喝水，细嚼慢咽或暴饮暴食都可能经历过，都是需求导致的。呼吸也是这样，需要注意的是这种需求应该是源于患者而不是医护！

图3 容量型辅助/控制通气

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压力型通气

预设限制参数为压力，一般为气道峰压。跟容量型通气不同，它不限制患者这口气到底吸多少，把权限更多的交给了患者。另外一个限制参数是压力上升时间，也即从呼吸机识别到自主吸气开始送气到气道压力达到预设水平所需的时间，这个参数的意义跟容量型通气里面的吸气流量有相同的意义。

图4 压力型辅助/控制通气

以上是本篇要讲的所有内容，简单小结如下：指令通气和自主呼吸模式的区别在于切换不同，前者呼吸机切换（吸气时间），后者患者切换（流量切换）；

控制和辅助通气的区别在于触发不同，前者呼吸机触发（时间），后者患者触发（流量或压力最常见）；

容量型和压力型通气的区别在于限制参数，前者限制潮气量、流量形态和流量高低，后者限制气道压力和压力上升时间。以压力型A/C模式来举例：患者或呼吸机触发、气道压力和压力上升时间限制、吸气时间切换的通气模式，其他模式可以依样画葫芦推算出所需要的参数。如果已经知道了预设参数，但是模式名称没见过怎么办，反推即可，管他马甲是啥样！

参考文献：

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2. Ward J, Noel C. Basic Modes of Mechanical Ventilation. Emerg Med Clin North Am. 2022 Aug;40(3):473-488.

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4. Singer BD, Corbridge TC. Basic invasive mechanical ventilation. South Med J, 2009, 102(12):1238-1245.

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