[易错与误判] “肝转移瘤治疗后的假性进展”的相关临床知识、影像表现及鉴别诊断（建议收藏）

影像表现

肝转移瘤患者接受化疗后，肿瘤对化疗的反应可造成病变的强化减弱，使病变影像更为明显，误为病变进展（图1～图3）。此种“假性进展”主要见于来自胃肠间质瘤的肝转移伊马替尼治疗后（图4） ,但也可发生于其他恶性肿瘤。

重点

将治疗反应误为治疗失败，可导致无根据的停止或改变实际上成功的治疗。

相关临床知识

假性进展可见于肝转移化疗，病变治疗反应伴有病变内强化减弱的患者。由于文献对此种现象尚无充分描述，且报道主要见于神经放射学，笔者的经验提示其更常见于新型抗血管生成与其他可影响肿瘤灌注或引起肿瘤坏死的生物药物联合化疗的患者。

鉴别诊断

当肝转移病变影像在治疗中变得更为明显时，鉴别考虑主要为病变是否确实有进展。参考其他部位肿瘤的变化，肿瘤标记物的改变或PET影像，可有助于鉴别。由于病变坏死或灌注减低造成CT密度改变形成的假性进展概念明确，不应与燃瘤（主要用于描述前列腺癌促黄体生成素化学去势开始时，因激素类似物释放出现的一过性睾酮峰与症状恶化）或肿瘤溶解综合征（肿瘤快速溶解伴细胞成分在血液内突然释放造成的临床或代谢紊乱，最常见于急性淋巴母细胞性白血病或Burkitt淋巴瘤患者开始化疗后）的表现相混淆。最后，由于化疗相关脂肪肝的进展或脂肪性退变,因肝背景改变而非转移瘤自身密度改变，肝转移瘤可变得明显（图5）。脂肪肝尤其与使用氟尿嘧啶相关。

教学要点

治疗中出现新的肝转移瘤或肝转移瘤变得更明显，有时可反映病变对治疗的反应——肿瘤强化减低或坏死，形成所谓假性进展。结合其他部位病变，肿瘤标记物或PET有助于鉴别真性肿瘤进展。

图1 A. 62岁女患者，转移性黑色素瘤，轴位对比剂增强CT影像示肝左叶富血供小转移灶；B.抗CTLA-4抗体（一种新型抗肿瘤T细胞活性的促进剂）间断治疗3个月后轴位增强CT影像，示肿瘤内强化明显减弱，推测与坏死相关。如果没有对照A图中富血供小转移灶，此种改变可被误为肿瘤进展

图2 A.女性，63岁，胰腺癌转移，增强CT扫描矢状重组影像示肺转移（箭号）与表现正常的肝；B. 2个完整周期化疗，包括埃罗替尼与一种研究中直接对抗胰岛素样生长因子受体的单克隆抗体治疗后对比剂增强CT扫描矢状面重组影像。于相同位置上可见肺转移瘤内空洞形成（白箭），其他肺转移（未展示）萎缩，血清CT19-9水平从231 U/ml降到198U/ml。根据这些疾病反应的其他指标，肝内的表现考虑最为符合以前等密度的肝转移内坏死造成的假性进展

图3 A.女性，49岁，乳腺癌，轴位增强CT影像示多发肝转移。注意下腔静脉旁的小转移灶（黑箭）。B.化疗5个月后轴位增强CT影像，开始认为似乎显示病变有进展，出现新的、更明显的转移灶。仔细观察影像，所有转移病变均可在基线检查中找到，包括前次与下腔静脉相邻的小病灶（黑箭），此种表现为假性进展

图4 A. 61岁女患者，胃间质瘤，轴位增强CT影像示2个不均匀强化的肝转移瘤（黑箭）；B.伊马替尼化疗5个月后轴位增强CT影像，示转移瘤内强化明显减弱（白箭），可能为坏死造成的。注意开始观察时肝右叶后部转移瘤（黑箭）显示较A图增大，是因为周围强化的肿瘤实质坏死造成的

图5 A. 50岁女患者，胰腺癌化疗，轴位增强CT影像示2枚肝脏转移瘤（白箭）。转移瘤评价困难，因为肝背景弥漫性脂肪化，密度减低。B. 1个月后增强CT影像，还可显示该2枚肝转移瘤（白箭）。由于肝弥漫性脂肪浸润已消退，转移瘤更为明显。开始观察时，这些转移瘤可误认为新出现的病灶，造成病变进展的错误诊断