腹腔镜近端胃切除术后功能性消化道重建策略

作者：王晓娜, 王宝贵, 梁寒

文章来源：中华消化外科杂志, 2023, 22(1)

摘要

食管胃结合部腺癌发病率逐渐上升，长径 4 cm的胃上部癌远端淋巴结转移少见，行近端胃切除术即可满足根治要求。近端胃切除术后反流性食管炎、食物淤滞、吻合口狭窄、营养吸收差，都是影响患者术后生命质量的重要因素。随着腹腔镜胃癌根治术的不断推广，腹腔镜下近端胃切除淋巴结清扫术已经标准化，但是消化道重建方式尚未达成标准共识，而抗反流成为近年临床关注热点。通过间置空肠达到抗反流效果，保留或重建抗反流结构的食管残胃吻合，包括各种抗反流的附加手术，各有优劣。笔者全面详细介绍各种主流抗反流手术方式及其改良方案，以期为同道提供参考，让患者最大化获益。

2022年国家癌症中心数据表明：近年来我国胃癌发病率有下降趋势，但早癌和食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）发病率呈现增加趋势。早癌与人们健康和普查意识提高有关，AEG可能与肥胖症、反流性食管炎发病率增加有关。日本国立癌症中心的数据显示：从1962—2005年，日本AEG的发病率已经上升至7.3%。美国国家癌症研究所数据显示：近35年来，AEG的发病率增长近2.5倍。我国四川大学华西医院单中心大样本量统计结果显示：AEG在胃癌中的比例，从1988—1992年的22.3%上升至2008—2012年的35.7%。早期胃癌五年生存率 90%，发生在食管胃结合部的早期胃癌生命质量就尤为重要。AEG和发生在胃上1/3的胃底、胃体癌的手术方式在过去10余年发生很大改变。既往的研究结果显示：对于AEG，虽然全胃切除术可彻底清扫淋巴结，且减少胃食管反流发生率，但术后胃的储存、机械研磨、分泌等功能会永久丧失，从而导致患者术后营养不良，包括BMI下降、贫血、腹泻、倾倒综合征等。Lee等汇总25项上1/3早期胃癌的研究，比较行近端胃切除术与全胃切除术患者营养状况和生命质量，结果显示：前者胃食管反流和吻合口狭窄发生比例高于后者，但是前者患者的营养状况（包括体质量、Hb、维生素B12 缺乏等）和生命质量明显优于后者。日本学者的研究结果显示：对于长径 4 cm的AEG患者，胃远端淋巴结转移率非常低，完全清扫远端淋巴结也不能为患者提供明显生存获益。对于不同部位胃癌淋巴结转移规律的精细研究结果显示：位于胃上1/3，长径 4 cm的胃癌发生第3b组淋巴结转移率低，对于完全位于U区且长径 4 cm的 T2期的胃癌患者，行近端胃切除术可达到肿瘤根治要求。因此，第5版《日本胃癌治疗指南》规定对于长径 4 cm的AEG，经食管裂孔行下段食管、近端胃切除 预防性淋巴结清扫术。AEG行近端胃切除术会破坏食管下段括约肌、His角、胃底的容受性扩张等抗反流结构，因而术后发生反流性食管炎的概率明显高于其他部位的胃癌手术。近端胃切除术后消化道重建应该从抗反流效果、吻合口相关并发症、食物潴留、术后营养状况以及操作难度等多方面综合考虑。因此，近端胃切除术后消化道重建方式一直存在争议。《近端胃切除消化道重建中国专家共识（2020版）》认为理想的消化道重建方式应该满足以下几点：（1）有一定容量和储存食物功能的残胃或“代胃”器。（2）维持食物通过十二指肠正常生理通道。（3）有效防止胃、十二指肠液逆流入食管。（4）控制胃排空或延缓食物过快进入空肠远端。（5）尽量保留胃十二指肠、近段空肠的分泌、消化及吸收功能。（6）手术操作简单、省时、安全和有效。（7）术后能方便对残胃和十二指肠进行内镜检查。目前，近端胃切除术后功能性消化道重建主要包括2大类：（1）食管空肠吻合，靠间置空肠缓冲胃酸反流，包括单通道间置空肠、空肠储袋间置和双通道间置空肠。（2）食管胃吻合，通过长度梯度，或者重建残胃的机械性反流屏障功能达到抗反流作用，包括管状胃吻合、SOFY吻合、双肌瓣吻合及其改良手术方式等。此外还有部分附加结构的保留和构建（His角、胃底、迷走神经保留、幽门功能保留等）。笔者将详细深入探讨腹腔镜近端胃切除术后消化道重建方式。

一、食管空肠吻合

（一）单通道间置空肠

单通道间置空肠（Jejunal interposition，JI）最早由日本学者Nozaki等在2012年报道（图1）。JI在食管和残胃间间置一段空肠，运用空肠蠕动功能可有效减少胃液由残胃向食管反流，且空肠可耐受酸性胃液和碱性消化液，从而保障患者术后长期的安全性和生命质量。JI操作要点：（1）间置空肠襻血运的保留。（2）间置空肠的长度为15~20 cm，过短抗反流效果差，过长容易发生肠管淤滞并影响术后内镜检查。日本1项关于胃癌术后生命质量的研究结果显示：与食管残胃吻合比较，空肠或空肠储袋间置组残胃体积较小，但生命质量优于食管胃吻合组。国内1项研究比较JI、双通道吻合和全胃切除后Roux-en-Y吻合，结果显示：JI和双通道吻合术后反流性食管炎发生率均低于全胃切除后Roux-en-Y吻合。3组患者中，JI组患者术后营养指数波动最小，术后18个月营养水平可恢复至术前水平。JI因为需切断空肠，全腹腔镜下操作存在困难，腹腔镜辅助吻合时可以考虑采用。

（二）空肠储袋间置

空肠储袋间置（jejunal pouch interposition recons-truction，JPI）是把空肠行侧侧吻合，形成一个储袋后，间置在食管和残胃之间，空肠残端与残胃行端端吻合（图2）。JPI抗反流同时增加储存食物容量，可更好改善患者术后营养状况。但是空肠储袋最大的缺点是容易发生食物淤滞。日本学者Takagawa比较JI与JPI两组患者，每组各19例患者，JI组吻合口狭窄率高于JPI组（31.6%比5.3%），术后12个月JPI组患者的体质量、进食量、预后营养指数均优于JI组。但在术后24个月，两组患者食物摄入量等营养指标的差距消失。JPI组有4例患者胃镜检查发现有食物淤滞，但仅1例患者有轻微的腹胀症状。JPI比JI更加复杂，同样也并不适用于全腹腔镜手术，但可在腹腔镜近端胃切除术淋巴结清扫结束后，通过辅助切口完成吻合。

（三）双通道间置空肠

双通道间置空肠（double-tract reconstruction，DT）是最早由日本学者Aikou等在1988年提出，是目前近端胃切除术后应用最广泛的功能性消化道重建方式之一（图3）。具体操作方法是在全胃切除Roux-en-Y吻合的基础上，在距离食管空肠吻合口下方10~15 cm行残胃-空肠吻合，在该吻合口下方20~25 cm处行空肠-空肠吻合，理论上食物通过食管下端进入空肠后，可以分别经过残胃和空肠2条通路进入远端空肠，因此，被称为双通道吻合。该手术方式在食管与残胃间间置部分空肠，因此有良好的抗反流作用。同时保留的残胃可以发挥食物储存功能，因此，术后患者的营养状况优于全胃切除术患者。DT因残胃是垂直于胃长轴切断，对残胃大小要求不高，适用于侵犯食管下段1~2 cm可以完成食管空肠吻合的Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG，以及胃上1/3胃体癌。有研究结果显示：DT的手术结局与全胃切除术相似，但比全胃切除术具有营养和抗反流优势。Xu等对9项研究687例患者进行系统分析的结果显示：腹腔镜DT在抗反流、术后Hb水平、维生素B12和体质量方面均优于腹腔全胃切除术。

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