admin 关注弱势群体：试图自杀的新冠患者 | 麻省总医院病例
患者心理健康和临床表现受到多层次系统因素影响，关注这些因素极其重要。病例作者认为，“如果医生只考虑患者症状，只关注其自杀意念，就会忽略导致这位作为少数族裔的母亲的绝望和各种症状背后的众多因素。”他们建议要仔细评估所有信息，才能确定患者的最佳管理方案。
我们在此简介这则发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）的麻省总医院病例。病例陈述
2020年3月，在2019年冠状病毒病大流行期间（Covid-19），一名37岁的女性因发热、呼吸急促、有自杀倾向而被送入本院。
在入院前10天，患者出现发热、疲劳、喉痛、咳嗽和肌痛。患者服用阿司匹林和对乙酰氨基酚后，症状未见减轻。入院前5天，因为有两名同事被诊断出患有Covid-19，她在外院急诊科就诊。由于检测条件有限，没有进行Covid-19检测；由于全州范围内鼻咽拭子短缺，没有进行A型和B型流感病毒以及呼吸道合胞病毒检测。医生指示患者在家中隔离。
在接下来的5天中，患者在所住公寓的一个房间内隔离。其丈夫定期将食物送到房间门口。发热、疲劳、喉痛、咳嗽和肌痛持续存在；并出现呼吸短促和嗅觉障碍。她的食欲下降，仅少量进食。
入院前一天，患者出现了恶心、呕吐和腹泻，并在另一家医院急诊科就诊。该院对其进行静脉输液、昂丹司琼和酮咯酸治疗，并让她出院回家，嘱继续隔离。入院当天，患者在站立时出现头晕，呼吸急促，再次于急诊科就诊。体温38.7°C，心率127次/分，呼吸38次/分，呼吸环境空气时，氧饱和度为97%。患者焦虑不安，泪流满面。听诊双肺呼吸音清。给予静脉输液、昂丹司琼和口服对乙酰氨基酚。头晕症状得到缓解，发热、呼吸急促和焦虑减轻。医生建议患者回家隔离；然而，患者透露，因为她感觉焦虑、悲伤、孤独，如果被送回家，她计划服用过量药物自杀。由于担心患者有自伤风险，医生将其送入急诊科。
在急诊科评估中，患者自述感到焦虑、心悸和呼吸困难，并指出其焦虑和孤独感是在隔离期间产生的。她还报告睡眠不佳、精力下降和厌世症。患者认为自己是丈夫的负担，并害怕她会把SARS-CoV-2传染给她的孩子，包括她4岁的儿子（其子是早产儿，有先天性肺部疾病）。
此外，患者报告近一周反复做噩梦，她会看到在玩自己被切断的身体部位；这些噩梦在高热期间更频繁地发生。当她清醒时，她间歇性地感觉到有人和她在一起，尽管她知道自己是一个人。患者透露，前一天她出现了新的自杀意念，担心将SARS-CoV-2传染给其家人，她一次性服用了五片阿司匹林-对乙酰氨基酚-咖啡因药片。她没有自杀意念或企图、自残或杀人意念病史。
患者在十几岁时出现抑郁症和恐慌症，用一种她记不清名称的药物治疗了不到1年；19岁时症状已经缓解，未接受过心理健康随访。她有偏头痛病史，每周发生4次。她按需服用阿司匹林、对乙酰氨基酚和阿司匹林-对乙酰氨基酚-咖啡因；没有已知药物过敏。该患者出生于中美洲，在美国生活了19年。她与丈夫、4个孩子和婆婆住在新英格兰的一个城市地区，该社区主要是拉丁美洲人，与Covid-19相关的感染和死亡率很高。该患者在中美洲生活时没有完成高中学业，目前在一家食品生产厂全职工作。患者报告说她很喜欢她的工作，但在Covid-19大流行期间，她不愿意工作，因为担心会生病；然而，她又觉得有义务工作以支持家庭。患者不抽烟、不喝酒，也不使用非法药物。她的母亲死于癌症。
检查时，体温为38.2°C，血压148/84 mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分，呼吸环境空气时氧饱和度为97%。她外表整洁，疲惫不堪，泪流满面，情绪低落和焦虑不安。她的行为可用 闷闷不乐 描述，目光接触有限，精神活动减少。她的西班牙语流利，但语速缓慢，喃喃自语，语调降低。她没有思维脱轨、妄想或强迫症，但她对自己的噩梦念念不忘。她说，她目前没有自杀念头，但如果她不得不回到孩子身边，让他们再次暴露于SARS-CoV-2，她可能会尝试自杀。
鼻咽拭子SARS-CoV-2 RNA核酸检测为阳性。其他实验室检查结果见表1。胸部X线检查显示右肺中叶、下叶以及左肺下叶有磨玻璃影。患者接受静脉注射头孢曲松、口服阿奇霉素、阿托伐他汀和羟氯喹治疗，并收入院。
表1. 实验室检查结果
这名37岁女性感觉不适10天，症状与Covid-19相符。患者透露曾计划服用过量药物自杀，而且在本次入院前一天，她还摄入5片阿司匹林类药物。临床人员对她的自杀意念一无所知，直到她在第二次急诊科就诊后被要求出院回家（也就是入院当天），医生对她进行住院评估时，才知道她吃药自杀的历史。
当患者有自杀症状时，重要的是要排除需要专业治疗的活动性精神障碍。该例患者没有自杀史，但据说在青少年时期曾因抑郁症和惊恐发作而接受治疗，但没有已知的精神疾患复发。因此，她目前的精神状况似乎是在SARS-CoV-2感染及其社会影响的大背景下突然形成的。结合《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）中列出的精神疾病标准，对患者的临床病史进行评估，对可能引起该患者临床表现的潜在精神疾病进行鉴别是符合逻辑的。此前曾有报道称，一名没有精神病史的年轻成年人在罹患急性Covid-19后自杀未遂，但与本例患者不同的是，该患者有明显的意识混乱和众多精神症状。
重性抑郁症
目前，根据患者病史尚不能诊断为重性抑郁症，尽管她的表现有几个特征提示这一诊断，包括情绪低落、失语、睡眠障碍、精神运动迟缓、精力不济、厌食、无价值感（觉得自己是家人负担，害怕传染给家人）以及自杀想法。然而，该患者症状只出现了5天，而且其数种症状可能与内科疾病有关（例如，疲劳、食欲不振和失眠）。这些症状有可能代表新发的抑郁症加重，特别是考虑到患者有抑郁症病史，但目前还不能做出重度抑郁症的诊断。同样，她最近的病史显示有焦虑症状，但没有惊恐发作，而且她没有持续1个月的症状，这也是诊断惊恐障碍的要求之一。呼吸急促可以引起焦虑和恐慌症状，对暴露于SARS-CoV-2等病原体而导致的疾病恐惧也是如此。
创伤后应激障碍
与Covid-19大流行相关的创伤后应激障碍（PTSD）的报道正在迅速增加，但本病例诊断为PTSD的可能性不大，因为DSM-5对创伤后应激障碍的诊断标准将自然发生的疾病（如病毒感染）排除在创伤定义之外。该患者临床表现的一个提示性特征是她曾有过玩弄自己被切断的身体部位的恶梦；然而，这些恶梦与病毒暴露无关，而这是与PTSD相关的侵入性回忆症状的一个必要标准。此外，她没有其他PTSD症状，而且目前症状持续时间远低于确定这一诊断所需的1个月。
适应障碍
适应障碍的诊断需要确定痛苦与压力源的严重性或强度不相称。作为一名普通工人，该患者所面临的个人风险以及她对自己和家人在Covid-19大流行期间可能遭受的灾难性或致命性病毒暴露的担忧是可以理解的，因此不应适用这一诊断。患者的荒诞恶梦可能由发热而引起。她的定向力和认知能力完好无损，表明并非由SARS-CoV-2感染导致谵妄、痴呆或其他神经认知障碍。患者没有伴随的精神病特征，如明显的幻觉、妄想或思维障碍等（这些症状提示原发性精神病出现进展）。
躯体形式障碍
DSM-5中对躯体形式障碍的修订标准过于宽泛，新的躯体症状障碍就是一个例子，当患者过度担心其疾病严重性或对健康问题持续感到焦虑时即可诊断。鉴于该患者自杀意念刚刚出现，她的症状表现并不反映这种特征。诈病与躯体形式障碍有根本不同，即使该患者在从急诊科出院时表达了自杀意念，她也没有其他诈病诊断标准的特征（如人格障碍或不合作）。
患者全职工作，并支持一个家庭，包括四个孩子、丈夫和婆婆，他们共同居住。对这些责任和压力的长期管理预示着她的社会心理状况良好。然而，她在这些条件下的生活基线压力未知，需要进一步探索，以充分确定她在生活角色中的潜在能力，以及她在出院后可能面临的压力基础上对社会支持的需求。她的中美洲血统和前半生的居住地表明她目前的表现可能受到文化因素的影响，但她用明确无误的语言表达了她的精神症状，直接映射到美国的精神病理学概念，如抑郁症、焦虑症和自杀意念。
灾难心理健康
经过数十年的研究，灾难心理健康的既定原则是评估和管理人们在灾难中的情绪和精神反应，并与目前大流行病背景下的患者就医相关。其基本原则是：有精神障碍的人需要被识别出来，并给予适当的精神治疗；受灾人群中其他成员的痛苦最好通过社会心理干预来解决，如心理急救，而不要把对灾难创伤的正常反应贴上不正常的标签。该例患者需要观察是否有复发性抑郁症或焦虑症进展，并解决她的情绪困扰。心理专家可以评估任何可能发展的精神疾病，并通过心理治疗进行干预，包括社会心理支持、教育、安抚，以帮助她在社会心理层面从疾病中恢复到以前的功能水平。
这位患者在Covid-19大流行的严重疾病背景下，出现了可以理解的社会心理困扰。理解这个病例的关键是承认该患者的痛苦是一种正常的反应，不符合精神病诊断的标准。
临床诊断Covid-19大流行期间，严重疾病背景下可理解的社会心理痛苦。
与急性应激反应相关的自杀尽管该患者罹患Covid-19并促使她前来接受治疗，但她报告的自杀意念才是此次住院治疗的原因。入院时，医生采取了一系列措施以确保她的安全，同时进行了精神评估。在医院中，这种评估的目的是评估短期安全风险；确定导致自杀意念或行为的因素，包括（但不限于）精神障碍；根据需要提供治疗；并将患者转诊到适当的医疗机构以持续治疗和支持。
从安全角度分析，患者反复就诊，说明她希望活着。在罹患Covid-19之前，患者的身体和精神状况都很好，除了患病和被隔离之外，她并不希望死亡。她说在住院期间并不打算自杀，只有在考虑出院回家时才有自杀想法。这些想法并不是试图利用医院作为避难所；这些想法代表了她对自己所看到的现有选择的真正权衡。在她住院期间，她得到了密切监测，Covid-19也得到良好治疗；她被安全地隔离在家人之外，以减轻她的负担感和对传播感染的恐惧。因此，她在住院期间伤害自己的直接风险是很低的。密切监视和自杀预防措施已经停止。
患者的现状和压力水平是本病例的关键特征。作为一个被多重边缘化的人，在大流行的第一波中面临着感染Covid-19的风险。在获知在工作中暴露后，她多次因感染症状加重而就医，当她唯一的选择是回家隔离（她的居住条件有限）时，她开始有自杀的想法，她担心她的症状会恶化，她会感染她的孩子并威胁他们的生命。
如何更好地理解这位患者的焦虑、抑郁和自杀意念？她的心理症状并不符合精神障碍的诊断标准，当然，在极端情况下的横断面评估中做出的任何诊断可能只是暂时的。鉴于自杀意念的严重性，可以合理地考虑诊断为适应障碍。DSM-5的诊断标准是个人痛苦“与压力源的严重性或强度不相称”，应在大流行造成的压力背景下考虑，特别是在受Covid-19影响过大的有色人种社区。在波士顿，英语水平有限且母语为西班牙语的人一度占Covid-19入院患者的40%以上；在其他地区的比例甚至更高。在2020年4月和5月的一项全国性调查中，40.3%西班牙裔和拉美裔应答者报告有抑郁症，22.9%有自杀意念，而白人应答者的比例分别为25.3%和5.3%。如果近四分之一的西班牙裔和拉美裔有同样的感觉，那么这位患者出现自杀意念意味着什么？是个人，还是社会，生病了？
理解该患者的痛苦根源极为重要——要么源于心理异常，要么是对前所未有危机的正常反应。即便是正常反应，也不能抹杀她对治疗的需求。然而，将该患者的反应框定为“紊乱”，就会把她承受的压力及异常表现归咎于个人和她的内心，而忽略了导致其痛苦倍增的众多结构性因素；这些结构性因素同样值得关注。
该患者的其他心理症状，在病毒性疾病和细胞因子相关疾病的背景下是非特异性的，但给患者造成了不舒服和痛苦。患病行为（sickness behavior）是指身体为保存能量和从感染中快速恢复而出现的一系列适应性行为变化；许多变化与抑郁症的植物神经紊乱相似。患者特别受到高热期间噩梦的困扰，她开始使用α-1肾上腺素拮抗剂哌唑嗪治疗，目的是降低中枢神经系统的肾上腺素活性。据报告，噩梦在第二天迅速消失，这表明治疗有效或自发缓解。为了解决持续的睡眠和食欲障碍，患者开始每晚使用米氮平治疗；米氮平是一种去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药。米氮平多用于治疗适应性障碍，可能是由于其抗组胺的镇静作用和可接受的副作用。在随后48小时内，患者睡眠和进食均有所改善，当然这些改善是在病情减轻情况下发生的。社会工作者和精神关怀服务者也提供了相应支持。 弱势人群的心理健康问题该例患者的诊治经验突出表明，患者的心理健康和临床表现受到错综复杂、多层次的系统性因素影响，关注这些因素极其重要。Bronfenbrenner的生态系统理论可以提供一个总体框架，以了解对拉丁裔患者心理健康产生不同影响的复杂系统因素，并了解这些因素对这位患者的具体影响方式（图1）。
图1. 可能影响该患者心理健康因素的生态学框架。
该患者是一位拉丁裔女性，她认为自己首先是一位母亲，与其丈夫、婆婆和孩子（包括一位患有肺病的孩子）生活在一个拥挤的城市家庭中。他们居住的社区主要是拉丁裔人群，与Covid-19相关的感染和死亡率很高，对该病毒的关注度也很高。该患者入院时，可能由于她主要讲西班牙语，所以缺乏有关该病毒、症状和疾病发展的信息，这种信息缺乏强化了她对病毒的恐惧和感染后的不确定性。她的家庭经济稳定依赖于她的工作，因此，尽管她因为害怕感染和保护家人而想呆在家里，但她觉得有义务去工作。
为了有效地隔离，这位患者不得不占据一间卧室；她不能离开房间，也不能见她的孩子或丈夫，同时能够听到房间外发生的一切。她被隔离在一个房间里，可能导致家庭其他成员居住的重新安排，其丈夫需要居家照顾孩子，这增加了她对亲人的负疚感。
如果医生只考虑患者的症状，只关注其自杀意念，就会忽略导致这位拉丁裔母亲绝望和各种症状背后的众多因素。只有对所有信息进行评估时，才能确定和评估该例患者和所有前来就诊患者的最佳管理方案。
随访住院第5天，患者的身体和心理症状都有所缓解，她已经准备好出院与家人团聚。她仍然对孩子的感染风险感到焦虑，但程度减轻，而且她对自己保证孩子安全的能力更加自信。考虑到她的症状有可能发展为综合征性精神障碍，在出院时，她被转诊到初级保健诊所进行门诊精神健康随访。2周后，在精神科医生和社会工作者的随访中，她报告说心理症状持续缓解，没有再出现自杀意念。她报告食欲很好，睡眠得到改善，情绪也很乐观。
最终诊断与2019年冠状病毒病（Covid-19）有关的恐惧，导致自杀意念。
参考文献
North CS, Sorg EM, Youn S, Chu JT. Case 28-2021: A 37-year-old woman with Covid-19 and suicidal ideation. N Engl J Med 2021;385:1125-32.本站是提供个人知识管理的网络存储空间，所有内容均由用户发布，不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息，谨防诈骗。如发现有害或侵权内容，请点击一键举报。
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