朱进忠对柴胡加龙骨牡蛎汤的认识与运用经验
朱进忠(1933~2006),男,山西省已故名中医,从事中医临床工作多年,临证经验丰富,先后编著出版数部著作,其中《中医临证五十年心得录》《中医临证经验与方法》深受读者喜爱。
笔者研读朱师著作时,发现朱师尤其擅长运用柴胡加龙骨牡蛎汤(下文简称柴胡加龙牡汤),其相关医案之多、涉及疾病之广、疗效之佳令人印象深刻。为探求、学习朱师对柴胡加龙牡汤的认识与运用经验,笔者对《中医临证经验与方法》《难病奇治》(朱师著作之一,体现了朱师从肝论治疾病的学术思想)中相关医案进行了整理分析,现分几部分介绍如下。
一、常用法及剂量
柴胡加龙牡汤出自《伤寒论》:伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
原方组成:柴胡四两,龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半,半夏二合半,大黄二两,牡蛎一两半,大枣六枚。
朱师常用法:原方去铅丹,仍加甘草。方中多用党参,虚甚用人参,大黄用生大黄或熟大黄,且后者用的更多,生姜或用干姜代。
成人常用剂量:柴胡、黄芩、半夏、党参(虚甚用人参)、桂枝各10克,茯苓10-15克,甘草6-10克,大黄(多用熟大黄)3克-6克,生姜3片(或用小剂量干姜),大枣5枚,龙骨、牡蛎各10-15克。
二、朱师对柴胡加龙牡汤的认识
(一)功效分析
朱师认为柴胡加龙牡汤为邪热内陷,弥漫全身,表里俱病,虚实互见证方,功效疏利肝胆三焦,温阳化饮,镇惊止悸,调阴阳升降,和营卫散表寒、除里热。
(二)方义解析
1,小柴胡汤:疏肝胆理三焦;
2,茯苓、桂枝、生姜:温心阳、化水饮、降冲气;
3,桂枝、党参、生姜、大枣、甘草:助脾温阳;
4,柴胡、桂枝、大黄:上中下调理以解三焦之滞塞;
5,桂枝、柴胡:内陷之邪从外而解;
6,桂枝、生姜、半夏:辛温散邪,涤痰开结;
7,茯苓:利湿、安神志;
8,大黄:
①和胃止谵语,使邪热从下而解;
②小剂量大黄(熟大黄)仅用其苦降,而不用其泻下,如此可辛通(桂枝、生姜)有余而苦降不足,痰饮易化也,若大黄过用,苦降有余,辛通不足,解郁火有余,而化饮不足;
9,龙骨牡蛎:潜阳镇纳,止烦惊,防疏达太过而水气上冲。
方解选录:
1、柴胡加龙骨牡蛎汤,既有小柴胡汤的疏肝胆理三焦,又有党参、桂枝、生姜、甘草、大枣的助脾温阳,半夏、桂枝、生姜的辛温,龙骨、牡蛎的潜阳镇纳,其虽有收敛之弊,然清气可升,浊气可降。又患者阳气上冲,头晕头痛者,非重镇降逆便难通下,龙骨、牡蛎虽有收涩之害,而却有潜阳之益,故佐大黄少许,大便自解。(便秘案)
2,柴胡加龙骨牡蛎汤方,既有小柴胡之疏肝利胆,又有苓桂姜枣汤之强心阳化水饮降冲气;既有龙骨牡蛎之镇降以防疏达太过而水气上冲,又有柴胡、桂枝、大黄三味上中下调理以解三焦之滞塞,故用于寒热并见,虚实并存者,常效如桴鼓。(冠状动脉粥样硬化性心脏病案)
3,柴胡加龙骨牡蛎汤确为伤寒下后烦惊谵语之方。但因本方桂枝配柴胡可使内陷之邪得从外解,加龙骨、牡蛎可以镇静而潜浮阳,大黄和胃气泻邪热,桂枝配茯苓、生姜、大枣可以化寒饮,故可用之能使错杂之邪得从内外而解,唇病得愈。(慢性唇炎案)
三、相关病症舌脉
(一)相关中西医疾病
头痛、阵发性心动过速、心房颤动、预激综合征、冠心病;
顽固性失眠、面神经炎、三叉神经痛、神经官能症、舞蹈病、肌强直综合征、僵人征群;
颈椎病、痉挛性斜颈、颞颌关节脱位、肩周炎;
男妇科:阳痿、早泄、缩阳、盆腔炎;
其他:痤疮、便秘、慢性唇炎、痤疮、奔豚、内耳眩晕病。
(二)常见症状
1,上:头晕头痛;耳聋耳鸣;目疾;牙痛;口苦口咽干;心烦心悸;失眠多梦;胸胁苦满或伴烦热,时作窜痛;
2,中:嘈杂吞酸;嗳气;纳差;呕吐;脘腹悸动,热气上冲;
3,下:便秘或大便不畅;小便不利或癃闭;小腹、生殖器冷,阳痿遗精,男妇科等诸下焦诸症;脐上悸动;
4,其他:全身或局部憋胀、拘急(气机郁而不疏)、强硬、麻木、厥冷;
全身筋病(口眼喎斜,颈项痉挛,手臂不能举,不自主运动,偏瘫,挤眉弄眼等);
往来寒热;手心热、指趾厥冷(上热下寒);
疲倦乏力;易怒易恐;
偏汗、先烘热后偏侧出汗;
入睡后突然大叫而清醒;善太息;
舌:苔白苔黄皆可见,如苔薄黄而润,苔黄,舌苔黄白,舌苔黄白而腻等;
脉:脉弦为主,多伴紧、沉、滑、细,如脉弦紧、脉弦紧而数、脉弦紧结涩、脉弦滑、脉弦细、脉见弦涩不调、脉沉弦、脉沉弦而涩、脉沉弦而结等,提示肝气郁滞、痰饮不化等征象。
四,医案选
1,小腹冷
郝××,男,25岁。少腹、阴茎冰冷4年多,阳痿2年多,前医以温肾壮阳之剂200多剂,丸剂数百丸不效。细审其证,心烦心悸,便秘尿赤,面赤有神,口苦苔黄,脉见沉弦。
为拟柴胡加龙骨牡蛎汤:柴胡、半夏、黄芩、党参、桂枝、茯苓各10克,干姜3克,川军4克,甘草6克,大枣5枚,龙骨15克,牡蛎15克。
3剂诸证大减,少腹温和,20剂诸证消失而愈。
2,便秘
焦××,男,58岁。3—4年来,大便经常数日不通。医者每予西药缓泻剂进行治疗而取效,但近2年多来效果不再明显,于是改请中医以润下、番泻叶等治之,始称有效,但最近1个多月以来不再有效,尤其是近10天来,虽遍服中药大承气汤、增液承气汤、黄龙汤,以及西药灌肠法,均无明显效果。
细审其证,除便秘之外,并见头晕头痛,心烦失眠,口苦咽干,脘腹时痛,舌苔白,脉沉弦紧。因思:脉沉者郁证也,弦者少阳枢机不利也,紧者寒湿凝滞不化也。综合脉证论之,乃少阳枢机不利,上热下寒,肠道传运失常之证也。治宜和解少阳,调理枢机。
处方:柴胡9克,黄芩9克,党参9克,半夏9克,桂枝9克,茯苓9克,陈皮9克,大黄3克,大枣5个,甘草6克,生姜3片,龙骨15克,牡蛎15克。
服药1剂,大便得通,继服6剂,他证亦愈。其后大便逐渐转为正常。
某医云:大便秘结,大黄是最好的通便药,为何前用大黄至30克而不通,而改用3克反效也?答曰:大黄苦寒为攻下之圣品,这是医家所公认之事。然本病的着重点不在腑实,而在少阳枢机不利和上热下寒,少阳枢机不利,仲景言当禁下,以防阳气过降而不升。本病前用诸方均为降药,若今再用降药则枢机更加失其斡旋之力,枢机不利则清不升,浊亦不降耳,故取少量之降,而重用升药,使其斡旋之力得以恢复。
参考文献
张玲.朱进忠运用柴胡加龙骨牡蛎汤治验举隅[J].光明中医,2008(06):737-738.
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·文中所论治法方药,仅供学习参考,读者请勿盲目试用。
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