标准化治疗比较——谈谈中医的先进性（八）-18

在前面的几篇文章中，先后介绍比较了传统中医和现代医学的标准化药物清单、药物生产标准、药物设计标准，下面谈谈标准化治疗。

现代医院的疾病治疗中，经常谈到药物使用标准和标准化治疗方案，并将其作为减少治疗责任、规避医疗纠纷的手段。许多人或许认为标准化用药和标准化治疗是科学、严谨，令人信服的作法，这里有很大的误解。

分析表明，传统中医和现代医学的标准化治疗有本质区别，传统中医是将标准化药方和个性化治疗完美结合，实践证明是科学、高效的作法；而现代医学所谓的标准化治疗，很大程度是盲目和粗放的。

● 现代医疗中所谓的标准化治疗，是粗放而盲目的

美国著名的心血管专家、优秀的基因科学家和医学研究者埃里克．托普（ERIC TOPOL），在其著作《颠覆医疗——大数据时代的个人健康革命》一书指出，目前的医学是非常不精准的，绝大多数的筛查试验和治疗都在错误的个体身上过度使用。例如，2010年全球销量第二的溶拴处方药波立维在100人中只有2人能有疗效；对著名降脂药立普妥预防心脏病发作的大规模研究表明，每100位服药者仅1位能受益于药物的治疗。当前医学界不是去确认每100人里那可能受益的1-2个具体个体，而是利用统计数据来制订统一的标准来筛选人群。如果这些人的检查结果超标或者失常，那就要求他们服用相同的药物，接受相同的治疗【01】。这种所谓的标准化治疗，真是让人目瞪口呆。现代医院日趋严重的过度治疗和相当普遍的疗效不佳，与盲目的标准化治疗无疑有很大关系。

从生化角度看，生物个体之间的差异可能是巨大的。每个人的器官发育、酶活性水平，以及对蛋白质、维生素、矿物质的需要等都可能差异很大，有的需求差异可能达到10倍、30倍甚至更高。例如有一种疾病叫赖皮病，患者通常有精神障碍和皮肤问题，多数人每天摄入10毫克的维生素B3就能预防赖皮病，而精神分裂患者需要每日供给1000毫克维生素B3才能使赖皮病得到好转（【146】，P19-20）。人与人之间的差异决定了药物使用和治疗方案应是个性化的。在传统中医的治疗中，同病异治是常见的现象。在现代医疗实践中，同样的药物和标准化治疗方案对部分人有效，而对其他人无效是相当普遍的现象。

盲目的标准化治疗其实也是一种无奈之举，是对个体差异和疾病机理认识不足的结果。为此，埃里克．托普期望借助大数据分析和基因测序技术发展个体科学和个性化治疗，精细而全面地了解个体信息，掌握个体的独有特征和“条形码”，同时重写疾病与医疗诊断的分类系统，增加细分的疾病类型，诸如胰岛素蛋白与锌结合不良导致的5b型糖尿病、褪黑素受体功能失常导致的8型糖尿病等【01】。

这说明，西医的有识之士对标准化治疗的盲目性和弊端已经有了深刻认识和切肤之痛，希望发展个性化治疗予以纠正。

● 有证据表明，几乎所有的疾病产生都与体质有关

研究发现，正常的健康人一般不会因感染霍乱弧菌而得病，只有胃酸过低、酒精中毒或以前就有胃肠疾病的人，才可能通过接触霍乱弧菌染病（【138】，P19）。早在1892年，德国医学家佩顿科弗等人就发现部分霍乱弧菌或伤寒杆菌携带者并无任何症状表现。佩顿科弗本人曾喝下掺有大量霍乱弧菌的牛肉汤，但并没有染上霍乱。1894年，科赫也发现霍乱弧菌和结核杆菌携带者未必得病。此后在脊髓灰质炎、疱疹、艾滋病、丙型肝炎等疾病上都有类似发现（【138】，P18）。

医学界有个科赫法则，即证明一种微生物致病，必须满足如下规则：

1）在每一病例中都出现相同的微生物，且在健康者体内不存在。

2）要从宿主分离出这样的微生物，且在培养基中得到纯培养。

3）用这种微生物的纯培养物接种健康宿主，同样的疾病会重复发生。

4）从试验发病的宿主中，能再度分离培养出这种微生物来。

只有上述4个条件都满足，才可以确认该微生物为该病的病原体。迄今为止，还未发现能够同时满足这四个条件的致病微生物。也就是说，还没有发现微生物是单纯的致病因素的情况。

从19世纪开始，结核病、猩红热、麻疹、伤寒等传染病渐渐减少，这很大程度应归功于营养卫生条件的改善（【138】，P18）。

在传染病日见稀少的今天，自身免疫性疾病和退行性疾病越来越多，正日益成为新的挑战。资料显示，约5000万美国人患有自身免疫性疾病，约占美国总人口的1/6，自身免疫性疾病的种类已经接近100种，另外还有40种疾病疑似与自身免疫有关，美国正在一场自身免疫疾病的风暴中挣扎。最近的30年里，工业化国家的过敏性疾病的发病率增加了200%~300%（【151】，P8、P31、P37）。根据英国皇家学院的数据，每3个人中就有1人在生命某一时段为过敏所苦，而食物过敏最常见（【146】，P20）。

这些疾病都与体质关系密切，包括肠道炎症、失眠、学习障碍、多发性硬化症、鼻炎、睡眠障碍、扁桃体炎、体重上升、结肠炎、情绪低落、焦虑、腹泻、糖尿病、湿疹/皮炎、乳糜泻、慢性疲劳综合征、胀气、哮喘、关节炎、气管炎、头痛、枯草热等，更具体地说，是与脾胃功能失调有着直接或间接的关系，很大程度是过食冷饮、精神紧张、过度疲劳、滥用抗生素、大量反式脂肪酸油脂的摄入、大量人工化学品的使用、食品的过度加工和精制等现代生活习惯所致。

● 中医实践表明，体质差异对治疗方案有重大影响

传统中医的治疗会充分考虑个体差异。即便是同样的病情，治疗方案也可能截然不同，其中患者的体质对治疗方案的制订影响尤大。

以外感病的治疗为例，对体质强壮、正气充足者以攻邪为主；对体质虚弱者以扶正为主；对体质一般者则扶正和祛邪相结合。

一个人的体质状况很大程度取决于脾胃是否强健。中医谓脾胃虚者百病生，四季脾旺不受邪。脾旺意味着人体的营养吸收能力强，身体各处组织器官容易得到滋养，使得正气充足，身体缺陷容易得到修复，外邪在人体内也难以容身。

疟疾是一种外邪，世界上没有脾胃强壮而患疟疾的，如果过用祛疟疾药导致亏损脾胃，就会变得迁延难治。所以，传统中医治疗疟疾，未必都用攻邪之法。明代大国医薛己有个医案。洞庭有妇人得了疟疾，经常寒热交战，屡用清脾饮和截疟饮，不仅疟疾未愈，反而形销骨立、胸膈饱胀、饮食减少。薛己认为，疟疾是一种外邪，身体强壮了，病邪自会退去。于是以调中益气汤加半夏、茯苓、炮姜治之。调中益气汤就是补中益气汤去掉白术、当归，加上苍术、木香，整个方子没有一味青蒿、草果、柴胡等截疟的药，妇人吃了三剂药就治愈了疟疾（【64】，P82-83）。不治疟而疟自去，对于体质虚弱之人，扶正就能达到祛邪目的。

不涉及外邪的内源性疾病，通常是人体的体质或内部机能运转出现了问题，对个体差异的考虑自然就更多了。比如，设计治疗方案药考虑患者的运化能力，不同的人对药物的运化能力是不同的。对肠道壅堵的患者，方中就要增加厚朴等宽肠下气药；对肾阳不足致脾失健运的患者，方中就要加上补肾阳、元气的药；对于吸收能力不足的患者，补益的药物吃下去没多少正面的效果，反而导致血脂高、湿气重，就要减少补益的成分，增加苍术等运脾祛湿的药物，同时嘱咐患者适当运动；有的人脾胃系统暂处于瘫痪不可用的状态（如严重的臌胀病情形），此时就要考虑外敷给药并尽量简化药方的设计。

● 个性化治疗对医学知识和医疗人才有很高的要求

实施个性化治疗有个隐含的前提，就是医生的水平必须很高，对疾病的机理和药物药理都有深刻的认识。

这对医学发展和医疗人才的培养提出了高要求和高挑战。1998年前，一名全科医生收到的各种指南合计重量达到22千克。如今，一名内科医生如果想跟踪更新知识，每天需要读19篇文献【01】。有统计数据表明，仅在门诊过程中，每个医生平均每年要诊断250种疾病，还要考虑900多种不同的健康问题。其中，普内科医生平均每人每年要诊断371种疾病，考虑1010种健康问题，开出627种药（【117】，P27）。可以想见，基于大数据分析和基因测序的个体科学发展起来后，现代医学的诊疗会何等复杂。

由于现代医学对人体运行机理存在太多认识盲区，且不说依靠大数据和基因测序发展个体科学和个性化治疗实现起来多么困难，需要耗费多么漫长的时间，单是疾病细分类别成百上千倍地增加就足矣令人崩溃。

所幸传统中医并不存在这样的困境。在高屋建瓴的中医理论指导下，传统中医的诊治并不复杂，不过也面临着高水平中医人才奇缺的问题。

在医学知识和医疗人才不具备条件的情况下，推行标准化治疗不失为一种权宜之计。标准化治疗还有更大的价值，即有利于治疗经验的积累和传承。故从医疗机构的角度看，推行标准化治疗有其合理性。

● 中医重视个性化治疗，也重视科学的标准化药方

中医有大量流传下来的方子，来源于中医的经典、名家、世家和卓有疗效的民间验方，仅《本草纲目》就收载药方一万多个。有医家将最常用的著名方剂制成歌诀以便记忆，如《医门入学》载方歌三百首，著名的《汤头歌诀》对方剂进行了分类，分补益之剂、发表之剂、攻里之剂、涌吐之剂、和解之剂、消补之剂、理气之剂、理血之剂、祛风之剂、祛寒之剂、祛暑之剂、利湿之剂、润燥之剂、泻火之剂、除痰之剂、收涩之剂、杀虫之剂、痈疮之剂等二十门，共载方歌三百多首，每首歌都有方剂的名称、歌诀、方剂组成、主治说明等。在传统中医的基础教育中，背诵《汤头歌诀》等方歌是规定动作，故能入选《汤头歌诀》的中医药方，其流传、应用范围将大大拓展。所以，《医门入学》、《汤头歌诀》等中医方歌的编著，实际上是中医推进标准化治疗的一种努力。

能够流传下来并入选《汤头歌诀》等方歌的药方，通常是经过大量实践检验疗效显著者，如四物汤、四君子汤、桂枝汤、大小青龙汤、小建中汤、小柴胡汤、金匮肾气丸、天王补心丹、秦艽鳖甲散、河车大造丸、银翘散、人参败毒散、达原饮、大羌活汤、保和丸、补中益气汤、犀角地黄汤、六味地黄丸等。我国古代的大医家，通常有不少的名方传世，能入方歌广为流传的只占很小的部分。例如大医家朱丹溪传下来的名方有两百多首，其入选《汤头歌诀》的方子只有保和丸、二妙散、左金丸、越鞠丸、消渴丸等区区几个。

一般说来，那些疗效显著、广泛流传的药方都有着科学的结构设计，而且选药精当，后世医家在加减化裁时，通常不会破坏其结构。

中医药方的结构设计是大有学问的，除了君臣佐使的结构外，常见的还有鼎药结构、分部结构、对药结构等。

鼎药结构是指在一个药方组合中，兼有“养其真、顺气性、降其浊”的功能，例如，有个治疗腰椎间盘突出的简单实用的小方，该方只有黄芪、黑豆、青风藤三味药，三者就形成了很好的鼎药结构。其中，黑豆又名肾之豆，可强肾健骨，发挥“养其真”的作用；黄芪能补气，推动机体运转和气血循环，解决气虚水停的问题，发挥“顺气性”的作用。青风藤是藤类药，又善于利小便，能疏通经络，把局部的淤毒湿浊通过小便利出来，发挥“降其浊”的作用。所以，对于腰椎间盘突出，只要看到病人气虚，水饮内停于腰脚，舌体淡胖或水滑，都可用“黑豆+青风藤+黄芪”这组鼎药治之，起到标本兼治的效果。

分部结构是指方剂中的药物各自完成整体功能的一部分，这些功能具有相似性但针对的病位不同。例如，骨伤修复名方五味伤科外洗方，方中的五味药分别是：海桐皮、桂枝、路路通、宽根藤、入地金牛各30克，五味药各自发挥不同方面的开通作用，其中海桐皮开通皮表、路路通开通肌肉、桂枝开通血脉、宽根藤开通经络、入地金牛开通骨节。只要是劳损后风寒湿邪乘虚而入的情形，都可用这汤方的熏洗把风寒湿邪赶出去。

对药结构是一种局部的协同结构，成对使用的药物在药性、功能是有差异的，如枳壳、桔梗对药，干姜、附子对药，生姜、大枣对药，乌梅、灯心草对药，半夏、厚朴对药等；有时两味药功能相近，而搭配使用可能发挥“1+1 2”的作用，如瞿麦、萹蓄对药，芦根、白茅根对药，旋覆、赭石对药等。

药方结构设计还要考虑平衡的需要，包括散与收、寒与热、升与降、动与静、润与燥、攻与补之间的平衡。例如，左金丸中的黄连与吴茱萸，交泰丸中的黄连与肉桂，是一种寒热平衡的结构；玉屏风散中的防风与黄芪、白术，是一种攻补平衡的结构；在补益方剂中常会加进羌活、独活等风药，比如熟地黄与独活搭配，这是一种动静平衡的结构；治疗风湿病的祛风药中，常会加进当归等补血药，这是一种润燥平衡的结构；升降平衡的结构也很常见，比如土大黄与桔梗的搭配。

药方结构设计有很深的学问。有时候同样的药物组合，配比关系不同时功能是会有差异的。比如，苍术配麻黄，当两味药等量能迅速发汗；若苍术是麻黄的两倍，便发小汗；若苍术是麻黄的三倍，可以利小便；若苍术是麻黄的四倍，则筋骨、肌肉、皮肤的水饮之邪便被微微蒸化。

经典的药方设计，在对证治疗时，往往能一剂而愈或数剂而愈，神奇的疗效与其科学的设计是分不开的。例如我国民间有类秘传的方剂叫做“三两三”，亦称“三两三钱三”，此类方剂一般由四、五味药组成，结构严谨，其中三味药各为一两（30克），一味药为三钱（9克），还有一味药为保密药，由医师亲自加入汤内。保密药的剂量很小，通常只是三分药，而疗效就高很多了。民间有传言：“病要好得快，须用三两三”，实践证明“三两三”的秘方疗效神奇。

例如，“跌打三两三”的组方是：全当归30g、金银花30g、大川芎30g、穿山甲9g、滇三七0.1g（研冲），该方用于治疗治失足高落，伤重垂危的患者。曾经有人自高楼跌下，牙关紧闭，气绝无声，跌打医师摇头表示已不可救。给服“跌打三两三”后，伤者腹中雷鸣，过了三小时渐知人事，再将二煎药服下又过一时许大便一次，便中纯为紫色血块；次日原方继续服一剂，又下紫黑色血块二次，疼痛消失，已能走路；第三日再服一剂后痊愈（【80】，P18-19）。

该医案中，患者已经出现了严重的内出血（从其便出大量紫黑色血块可知），很可能还有脾脏破裂等内脏损伤，此时即便实施现代化抢救手术也多半无力回天。而仅仅两剂“跌打三两三”就能让患者站起来，三剂就能领患者痊愈，这意味着在药力的帮助下，人体在两三天的时间内就清理了大量瘀血，还完成了组织、器官的各种修复，中药方剂和人体自愈力的神奇都让人匪夷所思。资料显示，有医师在三四年的时间里用“跌打三两三”治疗了15例，无不奏效，这充分说明了该方疗效的可靠性。

其他的“三两三”药方，如治疗久治不愈皮肤病和荨麻疹的“疮疡三两三”、治疗脑风性头痛、偏头痛的“首风三两三”药方等，疗效也都十分神奇。例如，有人患偏头痛十年，发则头面汗出，遇气候将变疼痛必甚，服用“首风三两三”后一剂而愈（【80】，P18）。

● 中医将标准化药方和个性化治疗作了完美的结合

明代有个医案。一位高官常年吐痰、拉肚子，看到食物就恶心，面黄肌瘦，神情困倦。朝中的太医都请遍了，却始终没有好转的迹象，患者卧在床上也气喘，身心疲惫至极。大国医李中梓看到前医开的是补中益气汤，认为思路很对，只是患者脉象濡弱、肌肉脱陷，有命门火衰之象，须加补肾之品，遂将补中益气汤去当归，加人参、附子、炮姜、肉豆蔻和半夏。这位高官吃了两剂就没有再拉肚子，吃了四剂就可以坐起来说话，泄泻彻底消失了（【69】，P44-46）。

补中益气汤是中医的名方，为金元四大家之一的李东桓创建。在这个医案中，补中益气汤是一种标准化的治疗方案，而大国医李中梓根据患者的特殊情况作了加减，这是传统中医治疗的典型过程。

对标准化药方（基础方）加减化裁，是将标准化治疗和个性化治疗完美结合，既有标准化治疗的效率，也有个性化治疗的效果。

能够广为流传的标准化药方，在对证治疗时通常会有很好的治疗效果，否则也不大可能长期、广泛地流传。尽管如此，标准化药方在治疗时也仅供医师参考，并不要求僵化套用标准方的设计，而是可根据患者的具体情况，对标准的基础药方加减化裁作适应性调整，制订个性化治疗的方案。例如，前面提到的治疗腰椎间盘突出的小方，遇到有瘀血阻滞之象者，就要加些活血之品，如川芎、当归尾、桃仁、红花等；遇到阳气不足，腰脚冷痛的患者，就要加些温阳化气之品，如附子、肉桂等。中医实践证明，没有什么万灵万验的方子，如果对患者的具体情况考虑不充分不准确，再经典的方子也可能疗效不佳甚至无效。所以，中医的标准化药方仅供参考，与个性化治疗不是矛盾的，而是一种相辅相成的关系。

中医医家介绍标准药方（基础方）时，通常也会描述如何加减化裁。例如，我国近代名医张锡纯设计了不少疗效显著的药方。其中有个方叫做补偏汤方，用于治疗偏枯症。偏枯之证通常是因胸中大气虚损，不能充满于全身，外感之邪乘虚袭经络闭塞血脉所致。张锡纯曾治一年过七旬老妇，陡然左半身痿废，左脉弦硬而大，有外越欲散之势。张锡纯投以补偏汤加山萸肉一两，一剂而愈。补偏汤的方剂设计是：生黄芪45克，当归15克，天花粉12克，天冬12克，甘松9克，生明乳香9克，生明没药9克。张锡纯在《医学衷中参西录》中介绍补偏汤时，也详细地介绍了对此方加减化裁的办法，谓：病在左者，宜用鹿茸（汤浸、兑服）、鹿角（锉细、炙服）或鹿角胶（另炖、同服）作引；病在右者宜用虎骨（锉细、炙服）或虎骨胶（另炖、同服）作引；脉大而弦硬者，宜加净山萸肉、生龙骨、生牡蛎各数钱，至脉见和软后去之；服之觉闷者，可佐以丹参、生鸡内金、陈皮、白芥之类的疏通之品，凡破气之药皆不宜用；觉热者，可将天花粉、天冬加重，热甚者可加生石膏数钱或至两许；觉凉者，宜去天花粉、天冬，凉甚者加附子、肉桂；初服此汤时，宜加羌活6克，全蜈蚣一条（焙焦、研服），以祛风通络，三四剂后去之（【81】，P164-165）。

我国自宋代起，开始流行将一些标准的方子制成中成药，以便药物的携带和服用方便。这些中成药经常会与一些所谓的药引共同服用，以适应患者的具体情况，此作法在草医和道医中尤为流行。例如，有草医郎中卖风湿药粉，服后效果甚佳，草医郎中交代要用药引子一起煎煮，比如对说话缓慢，气不足者，以一两黄芪与药粉同煮；对于下肢浮肿者，用三两薏苡仁与药粉同煮；对头痛患者，用些葱、姜与药粉同煮；对面无血色，手臂微肿疼痛的妇人，用些姜、枣与药粉同煮；对风湿关节痛，手脚有些肿的，用泽兰与药粉同煮（【23】P156-163）。这里所谓的药引子，实际上是根据患者具体情况所作的个性化调整，与引经药不是一回事。

在医家中流传的中医标准药方通常经过了广泛、长期的实践验证，对其加减化裁自然要有合理依据，否则反会降低疗效。比如对于“三两三”民间秘方，有人反馈作了加减之后就可能疗效大减甚至无效。

●   传统中医与现代医学的标准化治疗有本质的不同

综上所述，传统中医的标准化药方不仅本身设计科学，而且将标准化药方和个性化治疗完美结合，在标准化药方的基础上充分考虑个体差异制订个性化治疗方案，实践证明是一种科学、高效的作法。

而现代医学的标准化治疗是不考虑个体差异，而在统计的基础上形成标准化治疗方案，其可能不适用于部分甚至绝大部分个体，这样的标准化治疗无疑是粗放而盲目的，已为西医有识之士所诟病。

事实上，现代医学最大的问题还不是标准化治疗的盲目性和不精准，也不是药物的低效性和副作用，而是治疗方案严重的、方向性的错误。这种现象在退行性疾病和免疫性疾病的治疗中尤为普遍。

举个例子，系统性红斑狼疮的治疗中，基本上普遍采用激素治疗，还有的服用非甾体抗炎药、免疫抑制药、抗疟药物来治疗此病，有的还要做血液透析。这些治疗的副作用都很大，比如激素治疗除引发库欣综合征，导致满月脸、向心性肥胖、皮肤松弛、骨质疏松、继发性糖尿病等症状外，还可能导致股骨头坏死、精神异常（严重时克诱发精神分裂）、抑制生长发育、诱发或加重感染、诱发溃疡甚至造成消化道大出血等；服用抗疟药物（目前临床常用的是氯喹及羟氯喹）可能导致视网膜受损，还可能出现恶心、呕吐、腹泻、脱发、瘙痒、皮疹、心肌病、再生障碍性贫血、眩晕、头痛、耳聋及精神症状等（【156】，P33-59）。

后面的分析表明，这些治疗方法都是错误的，结果会使本来通过简单的饮食调整和食疗方法就能治愈的疾病变得无法治愈且并发症越来越多。令人无语的是，这类严重的方向性治疗错误在包括癌症在内的各种退行性、自身免疫性疾病的治疗中是相当普遍的。

显然，在治疗方案有根本性错误的情况下，讨论药物的标准化剂量是否妥当和如何进行个性化调整是毫无意义的。

（未完待续）

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