张耕铭六经辨治儿科病验案选析｜小儿胸痹

PEDIATRICS

Medical  Records

六经钤百病，以法类方证。

要敢于打破常规内科学思路的桎梏，

立法着眼处不能太过拘谨小气。

小儿胸痹案

1

病情概要

患者，F某，男，9岁。每月不定时无征兆突发胸部绞痛，以正中央附近为主，甚则满地打滚呻吟，疼痛过后状如常人。去过很多医院，并未查出任何问题。

当下症见：

患儿体型肥胖，来诊时旁边两位小伙伴身着长袖衣服，唯独此患儿只穿一件短袖小马褂。患儿怕热，易出汗，喜食肯德基，情绪极不稳定，暴躁易怒，经常打架。舌质淡红体肥大，苔厚腻略黄，脉滑紧，大便较干结，2～3日一行。

2

临证思路

先定六经，再分表里，再扣方证，再细化药证，再权变配伍。

①直接证据：胸部疼痛（“胸苦”）→属少阳区块的问题；

②直接证据：喜食肥甘厚腻，体型肥胖，舌质淡红体胖大，苔厚腻略黄，脉滑紧→少阳病夹里滞痰饮→痰饮导致的阳郁，郁而化热→化痰即可，无需清热；

③间接证据：怕热易汗出，天凉而不喜衣被→痰饮导致的阳郁（营卫不调），为假性表证→属痰饮的或然证，无需特殊处理；

④间接证据：大便干结，二三日一行→痰阻胸阳导致的上焦不通，津液不下，胃气失和→属痰饮的或然证，无需特殊处理；

⑤间接证据：情绪极不稳定，暴躁易怒→少阳病的或然证（“心烦”）→无需特殊处理；

⑥主证：少阳病夹里滞痰饮→处方：四逆散（针对少阳病）合导痰汤（针对里滞痰饮）加减→由于患儿的病程较长，不能排除患儿的胸痛可能是“痰瘀互结”导致的→芍药具有止痛的效果，且赤芍可“血水同调”，祛瘀作用更显，故选用赤芍而非白芍→患儿9岁，剂量取一两等于3g。

3

辨证遣方

主证：少阳病夹里滞痰饮

处方：四逆散合导痰汤加减

柴胡9g，麸炒枳壳6g，赤芍9g，生甘草6g，化橘红9g，茯苓12g，生姜12g（切），生南星9g（碎），生半夏9g（碎），7剂。

嘱忌口生、冷、水果、油腻、发物。

4

诊疗后续

复诊：服药期间胸痛未发作，大便一日两次左右，较稀黏腻。原方续服7剂。（按：患儿大有“上焦得通，津液得下，胃气因和”之势。）

三诊：服药期间胸痛未发作，汗出减少，余症同前。原方续服7剂。

四诊：服药期间某清晨患儿告其母昨夜做一怪梦：梦里一直咳嗽，然后吐出一个鸟窝来，里面还有好几只虫子，过了一会儿胸脯里又爬出两只大虫子。期间胸痛未发作，身汗已敛。遂停药观察。（按：夜间做怪梦，推测其在“少阳欲解时”出现；患儿做怪梦应属“瞑眩反应”；“因知百病之胜，先知其病之所从生”，患儿的“瞑眩反应”既暗示了患儿的病因，也暗示了患儿的病情即将好转，遂可停药观察。）

半年后其母因眩晕症前来求诊，问及其患儿，述停药后胸痛再未发作。

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