介入病例分享│一例医用胶辅助栓塞的咯血介入病例

患者是一名15岁的青少年男性，因“反复咯血9+天，加重4+小时”入院，入院前4天，院外累计咯血约1500+ml，当地CT考虑左上肺结核伴空洞形成，入院诊断为：1.继发型肺结核左上0涂未初治伴大咯血；2.轻度贫血。入院后再发咯血120ml，急诊行胸部增强CT检查，图像如下：

仔细阅片后，由于CT没有发现肺动脉源性出血的征象，因此拟仅行体动脉栓塞术。术中首先找到支气管动脉，造影发现双侧支气管动脉共干，左侧支气管动脉增粗，末梢可见向肺动脉分支分流（如下图）

然后用微导管超选，由于RLG挂在开口并不牢固，更换Cobra和Mik亦然，大导管支撑力不够，微导管无法超选过那个发卡弯，反复改变体位造影，没有发现脊髓动脉，向上走行分支与颈甲干吻合，遂在如下图的位置即予以500-700um的颗粒进行栓塞，栓塞时尽量避免甲颈干显影。

栓塞后，造影见末梢分流闭塞

接下来，又继续寻找别的血管，找到右侧支气管动脉远端亦有肺动脉分支的分流（如下图）。

考虑患者咯血量比较大，也打了一点500-700um的颗粒栓塞，另外两支共干的支气管动脉没有发现异常（如下图）。

然后又将导管送到双侧锁骨下动脉造影，并超选了左侧胸廓内动脉，造影都没有发现异常。

这时，导管无意中再次挂到已经栓塞过的左侧支气管动脉（主要责任动脉），造影发现肺动脉分流又出现了（之前已用了约2/3瓶500-700um的颗粒）（如下图，透视保存图像，不清晰，见谅，箭头处为显影的肺动脉分支）。

然后又打了2/3瓶500-700um的颗粒，很遗憾，分流仍然存在，堵不住。微导管仍然没有迈过那个发卡弯，如果在这里打钢圈，相当于只栓塞了开口近端，不但止血效果无法保证，一旦再通，也会给以后的治疗带来困难。这时，笔者考虑使用血管胶，浓度不要太稠，尽量栓塞主干和一二级分支，这样疗效比弹簧圈确切得多。于是，用微导管打了血管胶与碘化油乳化剂（1:5）大约1.5ml，如下中图方框内就是胶的分布范围，栓塞掉了左侧支气管动脉的主干、一级分支和二级分支的近端。再次造影示栓塞满意，未见肺动脉分支分流显影（如下图，其中方框内致密显影的是胶，椭圆形内致密显影的正常血管内的造影剂）。

术后，患者未再咯血，术后三天诉胸背部隐痛，低热（38℃以下），逐渐减轻，术后一周出院。

一般情况下，支气管动脉-肺动脉的分流，使用颗粒多能满意栓塞，此例无法栓塞时，笔者使用了血管胶，短期疗效满意，对于这种处理手段是否恰当，望同行及老师们批评指正。