admin 脊柱手术围术期血液保护有这些措施可做
随着人群年龄增长，以及临床创新和技术的持续进步，麻醉医护人员将给予脊柱手术患者越来越多的照护。脊柱和脊髓的外科操作十分常见，可以因各种情况而实施。这类操作的复杂程度各异，范围从微创的单节段减压到高度复杂的多节段广泛性重建不等。退行性脊柱疾病和椎间盘突出的手术操作最常见于60岁以下患者，而60岁以上患者最常进行针对椎管狭窄的脊柱手术[1]。
重大脊柱手术可以导致显著出血，偶尔会导致大出血。失血严重程度因以下情况而增加：融合的椎体节段数量增加、年龄超过50岁、肥胖、肿瘤手术、俯卧位时腹腔内压力升高，以及实施经椎弓根截骨术。因此，对于围术期患者的血液保护显得十分重要，在我们麻醉过程中注意这些细节，尽量减少患者出血，提高围术期患者安全是我们麻醉医生义不容辞的责任！下面从以下几点简单叙述，希望对大家有些许的帮助。
围术期输血
输血的决策必须兼顾合并症及手术室中的临床情况，包括失血速度。对于大多数患者，我们优选限制性输血策略(即，输更少血、血红蛋白水平较低时输血，以及目标血红蛋白水平较低)，而不是更宽松的输血策略(即，输更多血，以及在血红蛋白水平较高时输血)。对于大多数血流动力学稳定的内科和外科患者，我们建议在血红蛋白水平为7-8g/dL时考虑输血。部分患者可能耐受更低的血红蛋白水平。
脊柱手术期间发生严重失血的可能性决定了这些手术所需的静脉通路，且会影响所用监测以及血液保存措施的术前准备。对于大多数接受多节段脊柱融合或肿瘤手术的患者，我们放置2个大口径静脉导管和动脉导管。手术血液保存策略包括旨在减少出血的策略，以及那些一旦发生出血时可减少输注异体血的策略。
减少失血
可减少术中失血的方式有：小心摆放体位以免手术部位静脉淤血、严谨细致的手术技术、使用抗纤溶药物和术中血液稀释。不再推荐对脊柱手术患者进行诱导性降压[2，3]。
抗纤溶药物 — 数十年来，抗纤溶药物已成功用于许多手术人群。对于骨科手术患者，赖氨酸类似物氨甲环酸(tranexamic acid, TXA)和氨基己酸(epsilon-aminocaproic acid, EACA)单剂注射[4]或多剂方案(即，多次注射或单次注射+输注)[5]均有效。仅有少量文献介绍了这些药物在脊柱手术中的应用和给药方案，某一药物及其给药方案的相关抗纤溶益处很可能具有手术操作特异性。这里的推荐是依据现有meta分析和抗纤溶药物的药动学特性。
与对照组相比，脊柱手术患者使用氨甲环酸和氨基己酸都能一致地减少估计的失血量、输血需求和总输血量[6-9]。现有证据不足以推荐停止输注的理想时间(缝皮结束时或延长到术后)。这两种药物的副作用显示均不会导致显著并发症，也不会增加血栓栓塞事件的风险。对于脊柱融合病例，我们会给予氨甲环酸或氨基己酸，方法如下：
●氨甲环酸–静脉注射10mg/kg，随后以2mg/(kg·h)的速率输注，手术结束时停药，肾功能不全者需降低维持输注剂量
●氨基己酸–静脉注射100mg/kg，随后以10-15mg/(kg·h)的速率输注，手术结束时停药
对于将进行血管吻合(如，创口皮瓣覆盖)或游离腓骨瓣移植的患者，或者存在高凝状态的患者，我们不给予抗纤溶药。
诱导性降压 — 不推荐对接受脊柱手术的患者使用控制性降压。过去曾主张将诱导性降压作为减少多种手术期间失血的一种机制。其援引的作用机制是动脉血压降低可导致创口血流减少。然而，硬膜外静脉丛压力和骨内压均是脊柱手术失血的重要决定因素，而这些因素与动脉血压无关[2]。
终末器官缺血风险是不使用诱导性降压的最重要原因[3,10]。特别是，重度椎管狭窄患者有发生脊髓缺血风险，应在麻醉期间维持处于或接近于自身平常的血压水平。此外，脊柱固定装置和牵引可减少脊髓灌注，并导致缺血。因此，在涉及固定装置的脊柱手术期间，应维持足够的动脉血压，以作为避免神经系统受损的一项措施。血管加压药输注可有效维持脊柱手术期间的平均动脉压，且对术后肾功能无不良影响[11]。我们会常规输注去氧肾上腺素来维持适宜的术中平均动脉压，剂量为0.1-0.8μg/(kg·min)。
此外，视力丧失是俯卧位脊柱手术后一种罕见但可能后果严重的并发症。缺血性视神经病变(ischemic optic neuropathy, ION)是脊柱手术后视力丧失的最常见病因。虽然尚未完全阐明缺血性视神经病变的病因，但一个已被提出的病因是组织水肿伴视神经灌注减少。尚无研究显示控制性降压与发生术后视力丧失相关，但还是推荐能维持视神经灌注压的血流动力学优化。
减少异体输血
除了采用限制性输血策略，术中红细胞回收以及PAD可减少同种异体血制品使用。
术前自体血储备 — PAD是最普及且应用最广泛的自体血液保存方案，该方案还包括术前血液稀释和血液回收。人们对所有形式的自体输血(特别是PAD)的兴趣因AIDS的流行而提高，但由于血制品的安全性已得到改善，人们对这方面的兴趣已显著降低。
若患者在采集自己的血液时没有菌血症和/或没有记录错误导致无意输注错误的血液单位，则患者可以免受溶血性、发热性或变应性输血反应，免受红细胞、白细胞、血小板或蛋白抗原的同种异体免疫，还可以免受移植物抗宿主病。不适合进行PAD的患者包括所有类型的严重心脏病患者和活动性感染患者，尤其是与菌血症相关时。
术中血液回收 — 一项2010年的Cochrane数据库报告发现，对于骨科手术，术中红细胞回收能够减少异体血的暴露和输血的单位数量[12]。术中血液回收是对其他血液保存方法的补充，而且对于预计术中会大量出血但术前无法自体献血的患者，术中血液回收可能特别有用。一些不愿输血的耶和华见证人愿意通过密闭收集和输送系统进行自体输血。考虑到当前技术的成本高昂，与同种异体输血相比，当≥2个单位的血液可被回收和重新输注时，自体输血更符合成本效果。
1.Deyo RA, Mirza SK, Martin BI, et al. Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA 2010; 303:1259.
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12.Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, et al. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD001888.
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