admin 【麻醉热点】带套囊气管导管在儿童中的使用
病
例
形
式
回顾病例分析
患儿，女，7岁，体重35kg，拟行主动脉缩窄和室间隔缺损修补术。尽管患儿没有症状，但常规体检可闻及心脏收缩期杂音。患儿能活跃地参加足球和体操比赛。既往手术史包括：2岁时行双侧鼓膜切开术，4岁时行扁桃体、腺样体切除术。患儿家长诉除恶心、呕吐外，既往麻醉中未见其他并发症。患儿术前生命体征如下：体温37.0℃，右上肢血压145/85mmHg，右下肢血压80/50mmHg，心率92次/分，呼吸频率18次/分。心前区可闻及II/VI级收缩期杂音。麻醉诱导前30分钟口服咪达唑仑0.5mg/kg，镇静效果满意。吸入七氟烷/氧气行麻醉诱导，行右前臂静脉置管及右桡动脉置管，罗库溴铵0.5mg/kg提供肌松，以ID 6.0不带套囊气管导管行气管内插管。正压通气时气管导管周围大量漏气（气道压 12cmH2O），遂重新置入ID 6.0带套囊气管导管，并于气囊内注入3ml空气，形成密封。麻醉维持以N2O和七氟烷吸入并静脉持续泵注瑞芬太尼0. 3ug/（kg·min），手术过程和体外循环经过平稳，术毕患儿直接转入重症监护病房，在转入ICU4小时后，患儿脱离呼吸机并拔除气管导管。拔管后半小时患儿出现吸气性喘鸣，并且吸入消旋肾上腺素和静脉注射地塞米松不能缓解，遂重新以ID 5.5不带套囊气管导管行气管内插管，此时气管导管周围未听到漏气。12小时后试图拔管时，出现类似结果，于是再次行气管插管。耳鼻喉科医师建议在手术室于全身麻醉下行显微喉镜及支气管镜检。检查发现气管壁有水肿、红斑，并且在气管导管套囊位置见气管黏膜溃疡，患者在支气管镜检查后36小时拔管，术后三个月，患儿 仍表现呼吸困难，在全麻下行支气管镜检显示在气道中段存在狭窄（图31.1）。
讨
论
带套囊气管导管有何优点？
带套囊气管导管在气管导管和气管壁之间形成密封,可保障在控制性正压通气时不会出现漏气且吸入气量不会减少。不带套囊气管导管周围的漏气难以控制，并且由于胸廓和肺顺应性下降，有效通气量下降, 胃内容物及咽喉部分泌物由气管导管周围误吸的风险增加。而且呼出的CO2泄漏会导致ETCO2读数偏低。带套囊气管导管的其他优点包括：更可靠的低流量吸入麻醉，降低气管导管重新置入的发生率以及减少麻醉气体对手术室的污染。
儿童是否更易出现插管后并发症？
围绕在儿科患者使用带套囊气管导管的争论已经有几十年了。许多儿科麻醉医师建议八岁以下小儿不应使用带套囊气管导管，该主张建立在儿童咽喉和气管的解剖基础上，婴儿喉部垂直狭窄，会厌短小，声门前后径约7mm，横径约4mm，新生儿气道最狭窄处是声门下约4~5mm，环状软骨黏膜下层较厚，有丰富的黏液腺体。从出生到3岁，喉部成比例的迅速增长，喉部结构的解剖关系相对恒定。相对于成人而言，婴幼儿气管黏膜水肿造成的气道截面积的减少更显著。在成人气管壁压力超过30cmH2O即可影响血流灌注压，造成气管壁缺血，引起永久性损伤，气管灌注压在幼儿无疑比成人要低。气体泄漏实验通常用来确定合适的导管尺寸。在气道压25cmH2O存在少量漏气，术后呼吸道并发症的报道较少，但空气泄漏测试不能用于预测7岁以下儿童拔管后喉喘鸣。N2O可弥散入气管导管套囊而增加套囊压力，其弥散程度及随后压力的增加取决于进行气体交换的面积、套囊材料的通透性及套囊厚度（表31.1）。
儿童气道在三处易受损伤：声门入口，环状软骨（声门下），气管中段。对长时间气管插管后儿童进行检查，常显示在后联合（气管导管所处位置）、环状软骨、气道受压处（气管导管套囊处）存在损伤。理想的气管导管应在声带和环状软骨处尽可能细，并能在气管中形成气体密封。不带套囊气管导管若要将气体密封则在声门和环状软骨处会太粗。当气管导管套囊足够小刚好适合儿童气道，容量刚好适合密闭气道或稍稍偏低并且对气管壁施加的压力较低时，则使用带套囊气管导管可能更理想。
插管损伤造成的后果可能很轻微如声音嘶哑，或比较严重如需要再次插管和长期治疗。尽管地塞米松用于控制黏膜水肿和炎症一直存在争议，但仍被很多儿科麻醉医师和耳鼻喉科医师用于临床。
是否可以设计儿童专用气管导管？
对于目前已知气管导管的详细分析显示对于气管导管插入深度、导管壁厚度、套囊位置、套囊厚度，在不同制造商之间区别很大。多数目前使用的儿童气管导管，缺乏细致设计和精密制造而这可以大大减少插管后不良反应的发生率。小儿气管导管的放置和并发症之间的关系远比成人复杂。多数小儿气管导管仅仅是成人的缩小版，而且设计上也没有考虑小儿的解剖特点。目前尚无小儿气管导管标准。对于不同的制造商和同一制造商不同类型的导管，导管壁厚度和套囊厚度也不尽相同。套囊相对于气管导管尖端的位置差异很大。粗糙的设计包括长套囊以及厚壁套囊使导管外径实质性增加这些都将带来一些问题。在一些极端的例子中，当导管尖端在气道中段时，近端套囊还在环状软骨或声门入□处。
目前出现了一种专门为儿童设计的新型气管导管，这将开创儿童气管导管的新纪元。这种置于气管导管远端采用超薄（10um）的聚氨酯材料制作的低压套囊，相对于多数传统导管的21~36cmH20囊内压，该导管套囊内压为刚好能封闭气体泄漏的平均水平11cmH2O。目前关于这种导管的很多研究已经被同一个研究小组报道，这些研究结果还有待于进一步验证。这种气管导管的设计也为其他制造商提供了参考模板。
此外，对任何带套囊的气管导管都应该常规监测套囊内压力或者使用自动减压活瓣。精确的压力监测可以消除主观上对合适囊内压的判断。
小
结
概述、关键信息及问题
该病例阐述了一些关于儿童气管插管和气管导管的重要概念。小儿能够使用带套囊的气管导管，并且有一些优点。但必须谨慎以确保作用于气管壁的压力未超负荷。当囊内压力未知时，不建议随意的膨胀套囊。N2O能够扩散入套囊，并显著增加套囊内压力。该患儿很不幸，虽然手术效果很好，但遗留了严重的气管插管后并发症，且治疗费用高昂。未来儿科专用气管导管的发展可以减少并发症几率。
1. 在儿童中使用带套囊气管导管存在很大争议。
2. N2O扩散入气管导管套囊能显著增加套费内压力并且增加气管壁缺血的风险。
3. 气体泄漏实验可能无法预测拔管后气道的风险。
4.儿童专用气管导管需要特殊的设计。
1. 婴幼儿和成人在喉部解剖有什么不同？
答案：成人气道呈圆柱形，最窄处在声门；婴幼儿气道呈锥形，最窄处在环状软骨。
2. 气道水肿对小儿气管截面积的影响？
答案：气道黏膜炎症会导致成人及婴幼儿气道一定程度水肿，严重水肿导致气道截面积减少，儿童是成人的3~4倍。
3. 吸入N2O时是否会导致气管导管套囊内压力和容积的增加？
答案：N2O扩散进入空腔的速度比N2扩散出空腔的速度快。如果该空腔是非扩张性的，腔内的压力将会增加。气管相对是个硬质管道，N2O扩散入套囊会导致套囊内压力增加。
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