对于不习惯它的人来说，APRV 可能有点吓人。每个人设置参数的方式略有不同。然而，随着时间的推移，我开始相信 APRV 是一种比大多数人意识到的更宽容的模式。完美是优秀的敌人。只要设置合理，临床效果很可能是一样的。到目前为止，我们在 COVID 患者中使用 APRV 取得了相当大的成功。这使我们能够成功地支持和拔管数名患者，同时避免肌松、俯卧位、深度镇静、吸入肺血管扩张剂或 ECMO。患者通常可以在6-12小时内从APRV上的100%FiO2撤至50%FiO2，因为他们缓慢复张。因此，APRV 可能是一种经济的模式，可以减少药物支出（例如，顺式阿曲库铵）并限制 PPE 的支出（例如，俯卧患者会使许多人反复暴露并消耗大量 PPE）。关于 COVID 呼吸衰竭的病理生理学存在相当大的争论。这是一种复杂的疾病，可能无法抗拒任何简单的机制。然而，我仍然相信一个主要的病理生理学问题是去复张。这可以解释 CPAP 和清醒俯卧的好处。它还解释了为什么 APRV 对这些患者有效。可能无法从 APRV 中获益的一组患者是患有严重阻塞性肺病（例如，COPD 或哮喘）的患者。此类患者在使用任何呼吸机模式时往往会积累过多的胸腔内压力（“autoPEEP”）。APRV 可能会加剧这种情况。APRV 可谨慎用于轻度或中度阻塞性肺病患者（了解患者可能需要异常长的 T-low 并且需要仔细监测以确保充分通气）。典型范围为15-35cm（厘米水柱）（严重肥胖患者可能很少需要高于35）。最初，这是以高水平（~30cm）为目标，然后随着时间的推移，随着氧合的改善而逐渐降低。- P-high为释放呼吸提供驱动压力，这是APRV为呼吸工作提供机械支持的机制。P-high不足可能导致呼吸机支持不足，导致呼吸工作增加。
T-high是释放频率的驱动因素（即“机械呼吸”或“倾倒式呼吸”的频率）。释放频率=60/（T-high+T-low）。由于T-low很小，这近似于60/T-high。最初，T-high通常设置为约5秒，以达到每分钟约12次释放。随着患者放弃呼吸机支持，T-High将增加（“拉伸”），释放频率将降低。- 过多的释放可能会导致去复张（通过降低平均气道压力）。
- APRV不再具有肺保护作用，开始类似于普通压力控制通气。
- 释放呼吸是提供机械支持以帮助患者进行呼吸工作的方式。因此，如果T-High太长，呼吸机对支持患者的呼吸工作没有太大作用（这开始类似于CPAP）。
- 一般来说，0.5秒是一个合理的开始时间，对COVID患者来说不会太遥远。
- 对于患有慢性阻塞性肺病的患者，可能需要更长的T-low（例如0.8-1.5秒）。
传统方法：（这很复杂，需要大量的APRV训练。）在被动呼气的患者中，可以通过比较呼气末流速和呼气峰值流速来测量T-Low。通常的目标是呼气末流速大于峰值呼气流速的75%。然而，如果倾倒呼吸始终大于8 cc/kg，则建议进一步降低T-low。快捷方法：（这更容易做，需要更少的训练。）调整T-low以达到约6-8 cc/kg的倾倒呼吸容量。对于在呼吸机上积极呼吸的患者，这可能是唯一可能使用的方法（因为由于患者的努力，不同呼吸之间的流量曲线可能会有所不同，阻碍了传统方法）。- 释放的呼吸太小，导致无效通气。呼吸机几乎不能支持呼吸工作。
- 这通常不是一个主要问题，因此当有疑问时，通常最好在设置T-low过短的一侧出错。
- 释放的呼吸过大，导致去复张（导致低氧血症和高碳酸血症）。
- 在呼气过程中反复关闭/打开肺泡会对肺部造成创伤（肺不张）。
- 这可能是一个巨大的问题——坦率地说，这是APRV的致命弱点。幸运的是，这是可以避免的，因为有足够的监控和保持较短的T值。
- 积极降低FiO2，以达到~88-94%的目标饱和度。
- 持续且积极地将FiO2滴定至其可能的最低值，使FiO2成为一种“去复张量表”
如果FiO2需求增加，则表明去复张或其他肺部恶化（如气胸）。较高的压力对严重低氧血症患者和病态肥胖患者有用。例如：正常重量的且快崩溃的，使用APRV，100%FiO2：将P-high设置为30 cm。病态肥胖且快崩溃的，使用APRV，100%FiO2：将P-high设置为35 cm。- T-low设置为初始0.5秒（或 COPD 患者0.8秒）。
- Drager或Puritan Bennett呼吸机：确保打开自动导管补偿（ATC）。这应提供定制的压力，以克服气管导管的阻力。确保自动导管补偿 (ATC) 开启。这应提供量身定制的压力量，旨在克服气管插管的阻力。
- 无自动管路补偿的呼吸机：增加 5 cm 的压力支持。
- 部分患者可因气道压力增高、静脉回流减少而出现低血压。
- 一些真正低血容量的患者（例如，由于经口摄入不良和腹泻）可能需要明智的液体给药。
- 氧饱和度比PaO2更能反映氧的输送。因此，氧饱和度通常完全足以监测氧合（无需ABG）。
- 我倾向于尽可能将其保持在~8 cc/kg以下（例如，通过降低 T-low）。
- 如果倾倒呼吸非常小（例如 < 4 cc/kg），则考虑增加T-low。
最初，当患者病重时，约10-30%可能是一个很好的目标。随着患者病情的改善，他们可能能够进行更多的工作（例如每分钟通气量的约30-60%）。- 如果患者完全没有自主呼吸，尝试减轻镇静以促进一些自主呼吸。
- 如果患者对呼吸功的贡献过大，理论上可能随着时间的推移导致疲劳。
考虑增加支持水平（例如，增加 P -high和降低 T -high），特别是如果担心患者可能疲劳。正常每分钟通气量约为6-8 L/min。肺病、代谢增加或体重较大的患者需要更多的通气量， CO2 才能充分清除。跟踪每分钟通气量随时间的变化是一个好习惯，因为这可能是各种问题的早期指标：如果每分钟通气量非常低（例如 < 4 L/min），则患者可能出现高碳酸血症。这可能是由于通气支持不足和/或过度镇静所致。如果每分钟通气量非常高（例如 > 12 L/min），则患者可能会焦虑或死腔通气量增加（例如，由于肺栓塞）。APRV 中 etCO2 的准确度可能不同，取决于呼吸大小和呼吸模式。将每分钟通气量和 etCO2 趋势结合在一起可以提供比单独使用更好的信息。偶尔血气可能有用（与 etCO2 和每分钟通气量相关）。允许在 APRV 上自主呼吸的 COVID 患者倾向于防御自身的 CO2-因此频繁的血气测量似乎不是必要的。低氧血症
- 一般来说，这反映了去复张（尽管其他可能性可能包括气胸、肺心病引起的左向右分流和呼吸机相关性肺炎）。
- 增加 P-high 是增加平均气道压力和促进复张的主要方式。
- 增加 T-high 也会增加平均气道压力（但这可能会减少倾倒呼吸的次数，从而减少机械呼吸机的支持）。
酸血症
- 容忍允许的高碳酸血症低至 ~ 7.15 的 pH 值（如果血液动力学耐受，甚至更低）。在尝试降低 PaCO2 之前，请仔细考虑您是否真的需要这样做。
- 如果患者耐受高 PaCO2 并且临床表现良好，最好的办法通常是不要管它。下面列出的干预措施往往会降低 PaCO2，但可能会以降低肺保护为代价实现这一目标。
- 改善 pH 值的最佳方法通常是控制代谢酸/碱状态（例如，静脉注射碳酸氢盐治疗非阴离子间隙代谢性酸中毒）。如果这是一个问题，将碳酸氢盐推至 ~28-32 mEq/dL 将使达到足够的 pH 值变得非常容易。
- 如果患者没有自主呼吸，停止镇静以鼓励更多的自主呼吸（参见上面的“患者努力”）。
- 如果释放呼吸很小（例如 <6 cc/kg），请考虑增加 T-low。
- 降低 T-high 会增加释放频率，从而增加每分钟通气量。然而，这可能会降低平均气道压力。因此，可以考虑将 P-High 同时增加 1-2 cm 并同时降低 T-High，以维持稳定的平均气道压力。
撤机准备
- 患者应以合理的频率自主呼吸（例如 10-25 次呼吸/分钟）。目标是冷静但清醒的患者。这可以通过充分的镇痛镇静来促进。
- 患者在临床上已准备好承担更多的呼吸工作（例如，未处于严重休克状态）。
撤机：“跌落和伸展”
- 以 2 cm的增量减少 P-high，并以 0.5-2 秒的增量延长 T-high。
- 继续此操作，直到患者撤机至 ~18 cm 的 P-high 和 >10 秒的 T-high。
这是非常有争议的。我不知道关于如何在 APRV 的背景下执行 SBT 的任何高级证据。本文主要基于将辅助/控制通气中 SBT 的一般概念应用到 APRV。一旦达到中等水平的支持，SBT 的概念就是以一种有点激进的方式突然移除所有支持并仔细监测患者。最好在 气管插管仍在原位时确定患者是否会失败。 准备进行自主呼吸试验
- 患者清醒，通过 APRV 自主呼吸，并提供大量呼吸功（例如 >40%）。
- 患者在其他方面是稳定的（例如，不需要高剂量升压药支持）。
技术 #1：患者能够拔管使用BIPAP（例如，合作、无分泌物、无 BiPAP 禁忌症）
- 理想情况下：将呼吸机设置为 10 cm处的 CPAP，并开启自动管补偿 (ATC)。
- 或者：可以使用压力支持模式，PEEP 为 10 cm，压力支持（驱动压力）为 5 cm。
- 如果患者情况良好，考虑拔管 BiPAP（例如 15 cm 吸气压力超过 10 cm 呼气末压力）。
- 如果患者无法耐受该试验，请将他们恢复到之前的 APRV 设置（例如，18 cm P-High 等）。
技术 #2：无法拔管至 BiPAP 的患者
- 使用压力支持通气（5 cm PEEP 之上的 5 cm压力支持）执行传统的自主呼吸试验。
- 如果患者情况良好，考虑拔管至高流量鼻导管（例如，60 升流量和 50% FiO2）
- 如果患者无法耐受试验，将他们恢复到之前的 APRV 设置（例如，18 cm P-High 等）
- 延迟 APRV 启动，直至患者常规通气失败并累积大量肺损伤。
- 试验 APRV 前的早期肌松（一旦患者肌松，APRV的有效性和获益更低）。
- 为 APRV 试验留出的时间太少（复张发生在数小时内，因此APRV通常不会立即生效）。
DABAN RP主题是一个优秀的主题，极致后台体验，无插件，集成会员系统
白度搜_经验知识百科全书 »
新冠感染患者使用APRV模式的指南
admin 
0条评论