张玉林：中医的5层境界，每层的学习方法，该读什么书（建议收藏）

在宏观层面，中医需要明确合理的工作目标，为提升疗效指出具体方向。一是满足社会大众对于健康生活的现实需要，至少应包含以下三方面内容：

（1）治已病。治好患者已经身患的疾病，对于当前无法根治的疾病，要能做到将疾病控制在理想状态，延缓疾病发展。

（2）把“治未病”和“中医养生”从当前的文化层面落实到具体操作层面，让广大人民群众能够真正感受到中医在这个方向上的真切效果。

（3）对于现代医学不可预测、不可预防的猝死问题，提供临床可验证的预测方法和应对手段。

要实现上述目标，需要进一步解决中医临床诊断和治疗两个问题。二是尽快将中医临床方法与技术进行传承。需要明确，中医传承所亟需的临床人才，不需要花费精力写论文和专著，也不需要滔滔不绝的口才去演讲，而是需要能够踏踏实实、静下心来到临床一线去实践的人。

（二）中医各阶段的学习方法

许多科班出身的医生和毕业生，花费了大量的时间和精力，学习了中医基础、中医诊断、中药、方剂等内容，待他们进入到临床接触患者之后才发 现，以前学习的内容不知道该如何应用，因为患者是不按照书本的规定生病的。

以下模拟了临床就诊的情形，患者一以感冒为主诉就诊，医生甲通过诊断进行分型选方。

医生甲：“怕冷吗？”

患者一：“怕冷。”——怕冷是风寒感冒或阳虚感冒。

医生甲：“嗓子干吗，想喝水吗？”

患者一：“嗓子干，不想喝水，喝点水之后还是干。”——咽干不欲饮，是阴虚。 

医生甲：“乏力吗？” 

患者一：“浑身没劲儿。”——乏力是气虚。 

医生甲：“打喷嚏，流鼻涕吗？” 

患者一：“有，鼻涕是黄鼻涕。”——黄鼻涕是风热感冒。

医生甲：“看看舌头。”

舌淡白，苔稍黄腻——舌淡白是血虚，苔黄腻是夹湿化热。

到这里，究竟是风寒还是风热，是阳虚、阴虚、气虚、血虚还是伤湿？既像又都不像。如何处方，宣肺散寒，疏风清热，温阳解表，滋阴解表，益气解表，还是养血解表？难以抉择。 

再看另一例，患者二携体检报告前来就诊，BMI指数30kg/m2 ，血压 155/108mmHg，甘油三酯3.2mmol/L，尿酸538μmol/L，谷丙转氨酶73U/L， 谷草转氨酶68U/L，胆结石，轻度脂肪肝，血糖8.1mmol/L。医生乙接诊。 

医生乙：“有什么不舒服吗？” 

患者二：“腰疼，腿发沉。” 

医生乙：“还有其他的吗？” 

患者二：“还有点流鼻涕。” 

医生乙：“吃的多，喝的多吗？” 

患者二：“感觉和以前一样。” 

医生乙：“有头晕心慌吗？” 

患者二：“没有。” 

至此，问诊也就无从再问了。

肥胖、高血糖、高血脂属于内分泌科，肝功能异常、胆结石属于肝胆科，腰疼属于疼痛科，流鼻涕属于变态反应科。分属于这么多科室的病，集中在一个人身上，如何诊断，如何辨证，如何处方？

高血压、高血脂、肝功能异常、疼痛、高血糖、脂肪肝、鼻炎各自又有辨证分型，每一种病都有至少几个证型，这些病的证型如何组合在一起？中医始终强调的整体观被放在了何处？ 

处于这个阶段的中医医生比比皆是，并且往往与年龄、从业年限没有直接关系。这个阶段的持续时间可长可短。

处于这个阶段的从业人员一般有三条出路：

第一条是不断遭遇疗效不佳的打击，直到彻底转行。

第二条是“当一天和尚撞一天钟”，没有方向，也没有前途，浑浑噩噩地混日子。

第三条是“知耻而后勇”，希望能够找到一条出路，努力寻找方向，过程中又难免四处碰壁，有少部分人能够进入到第二阶段。

学习中医临床，无论是医生还是中医爱好者，都应从《伤寒论》入手为佳，而非一开始就从《黄帝内经》入手。《黄帝内经》以天人相应的整体观作为指导思想，采用取象比类的思维方式，以气、阴阳、五行作为说理工具，形成高度完备、逻辑自恰的理论体系，但是偏重于文化层面。《伤寒论》中没有进行过多的理论说明和解释，而是直接给出方剂的使用方法，全书重点讲述方剂的使用条件、药物组成、炮制方法、服用方法和注意事项等，没有在病理和药理方面进行过多解释。 

学习《伤寒论》既难又不难，难点在于较难理解，因为伤寒论解释性内容很少，重在讲病证脉和方剂；不难之处在于，只要记住一个方证，就能解决一类问题。

如当下较为普遍的颈椎病或颈椎相关疾病，其症状为颈、肩、背的沉凉酸痛与拘紧不舒，符合“项背强几几”的条件：“31条，太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”；“14条，太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”

这两个条文的区别在于，如果患者汗出恶风，则用桂枝汤加葛根，如果患者无汗恶风，则在桂枝汤加葛根的基础上，再加麻黄，十分简明清晰。

但是，此处延伸会发现，这两个条文都以太阳病开头，“1条，太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳病，首先是脉浮，如果不会摸脉，那么方证对应的准确度势必要大打折扣。

因此，本阶段除了学习《伤寒论》的原文之外，还应开始学习脉诊。首先学习高骨定关和布指，再通过数百人次的练习，建立基本的脉感，学习按照标准格式记录脉象。

对于《伤寒论》的原文学习，可以将原文顺序打乱进行重新组合，按照“病”“脉”“方”等进行反复拆解，务求掌握。学习完成后，本阶段的临床疗效会较第一阶段出现明显提升。

通过第二阶段的学习，初步掌握脉诊和《伤寒论》，能够快速提升临床疗效。在第三阶段，应在之前的基础上，进一步练习脉诊，学习古脉法体系的分析方法，同时反复揣摩《伤寒论》的条文，体会《伤寒论》的诊断治疗思路。

仍以颈椎病为例，在第二阶段中提到的，在“项背强几几”的桂枝加葛根汤的适应证中，到底加不加麻黄，需要采用脉诊进行确定。

如果脉象为浮脉（可伴有紧脉），此时是否加麻黄，取决于无汗还是有汗。

假如脉不浮反沉（可伴有细脉），此时是否还可用葛根汤？

由于葛根汤属于太阳病的方剂，而脉沉细不是太阳病，而是少阴病的脉象（“281条：少阴之为病，脉微细，但欲寐”），此时如何处方？

应该用合方，那么如何进行合方呢？

可用葛根汤合麻黄附子细辛汤，由于脉沉细的患者多为无汗，因此可以加麻黄。 

如果脉沉但不细，要考虑水湿，考虑葛根汤合真武汤以温阳利水。

如果脉细不沉，考虑是否增加补益类方剂，如小建中汤或炙甘草汤。

可见，此时脉诊对于处方的精细程度起到决定性的作用。

再有，在症状类似的情况下，需要依靠脉诊加以区分。

如患者“恶寒，身疼痛，手足寒，骨节疼，”如果没有脉象进行诊断，符合麻黄汤、大青龙汤和附子汤的适应证，有时难以抉择，但是麻黄汤和大青龙汤均为脉浮紧，而附子汤是脉沉（305条），据此可区分附子汤证，而麻黄汤和大青龙汤可以在脉浮紧的基础上，以“喘”和“烦躁”进行进一步区分。

最后，假如遇到无证可辨的情况，也需要依靠脉诊进行处置。如前述体检的案例，如果患者只有腰疼一项主诉，基本上无证可辨，那么如何改善患者的体检指标呢？方法也很简单，只要按照脉象处置即可，处方不受体检指标的束缚，反而会令体检指标出现明显改善。

在这个阶段，尚处于“为学日益”的时期，可以开始接触参研各家解读《伤寒论》的观点，但仅限于解读伤寒，暂不涉及《黄帝内经》、道家和儒家的内容。

同时，可使用和提升外治方法的水平，体会并掌握各种外治方法的适应证和禁忌，学会组合应用。此时仍重在“术”的学习，筑牢根基。进入这个阶段，可以称得上是一位合格的中医临床大夫。

第三阶段，经历长时间的临床摔打和磨炼之后，自然会逐步进入到第四阶段。在这个阶段，会明显体会到《伤寒论》序言中“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣”的真正含义。

论的条文没有也不可能列出全部的临床疾病，尤其是两千年后的今天，现代疾病的疾病谱仍在不断扩展，但是《伤寒论》提供了一套思辨模型和范式，令医者在面对未曾见过和处置过的疾病时，能够按照这个模式和范式进行分析。

如何分析？“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

如何才能“随证治之”？

如前所述，不要被现代医学的病名和指标所束缚，而应通过脉诊确定患者的体质进行整体调治，例如，粗略地说，脉洪数为湿热体质，应清热利湿，脉沉迟为寒湿体质，应温阳利湿。内服配合外治，经过1～3个月的调理，各项体检指标均会出现明显改善，或变为正常。

临床上还有许多类似的问题：

（1）失眠能否改善？

（2）房颤能否用中药迅速转律？

（3）儿童心肌炎能否用中药迅速降低心肌酶？同样的方法能否扩展到肌肉病变？

（4）血小板降低导致的紫癜能否撤掉激素，用中药治愈？

（5）格林-巴利综合征和脱髓鞘症能否用中药治愈？

（6）冠状动脉狭窄能否用中药消除斑块？

（7）过敏性鼻炎能否治愈？……不胜枚举，这些临床上的疾病，《伤寒论》不可能直接给予答案，但是如果能够学会《伤寒论》的思辨方法，则能够清楚该从哪里入手，该如何处置，实践中往往会取得满意的疗效，在不经意之间将疾病治愈。

进入这个阶段，可以称得上是一位优秀的临床大夫。此时会感到豁然开朗，原来中医如此简明有效。在这个阶段，应当及时总结：

（1）可参考后文，理解古脉法体系四象体质的内涵，将复杂的临床治疗化繁为简，大幅提升整体疗效。

（2）对于脉法的进一步体悟，古脉法体系是综合脉法，通过后世脉法的寸关尺定位和古脉法的分析方法，能够将病位、病性、病势直接与五脏六腑的虚实寒热进行综合。

同时，还应继续读书。这个阶段可以开始读《黄帝内经》和各家学说，此时能够真正理解金元四大家和温病学说都是源于《黄帝内经》的，甚至可以找到各家的“时方”源自于《黄帝内经》中的哪些观点，还能够读懂古人是如何以天人相应的整体观为指导思想，用取象比类的思维方式，以气、阴 阳、五行为说理工具去阐述人，进而扩展至解释世间万物的。

在这个阶段，在中医上的造诣，应对中医各家各派进行融合。

比如，临床上常见的过敏性鼻炎，现代医学认为是不可治愈的，而脉诊显示肺脉为紧象，为肺的积寒。

从整体观出发，患者的体质包括寒湿体质和虚寒体质（见后文第四部分），寒湿体质的患者，需要用小青龙汤与真武汤合方，而虚寒体质的患者，则用麻黄汤与六君子汤合方，对于肝脉细的患者需要补充肝血，对于心脉细的患者还需要加炙甘草汤化裁。

为什么用六君子汤这个时方，而不用小建中汤呢？因为现代人的体检结果往往会出现血糖偏高的情况，提示为糖耐量减低或为糖尿病前期，而小建中汤中用量较大的饴糖会加重胰岛负担，这是现实情况，也是现实中“知犯何逆，随证治之”的具体体现。

另外，除了中医的学术之外，还要主动学习现代医学的知识。比如炙甘草汤的应用，《伤寒论》177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”其适应证包含心动悸和脉结代。然而，很多儿童的病毒性心肌炎仅出现心肌酶升高，本不是炙甘草汤的适应证，但心肌炎重症会伴有心律失常（脉结代）的情况。对于心肌酶升高但不伴有心律失常，仅伴有较轻心肌炎症状的情况，笔者从30年前开始考虑能否使用炙甘草汤进行治疗。

临床实践中发现，现代医学降心肌酶只能依靠能量合剂和维生素，且降酶效果并不令人满意，需要花费几个月或一年都难以恢复正常，于是笔者使用炙甘草汤进行临床尝试，取得了满意的效果，患者的心肌酶往往在一至两个星期之内就可以降至正常。这个尝试是通过现代医学对儿童病毒性心肌炎的分析和认知而来的。

再如阳痿，中医对于阳痿的理解包含几个方面，一是精神因素，二是器质性原因，器质性原因又大致分为三种情况，

（1）治痿独取阳明，从脾胃着手；

（2）肾虚，大剂补肾；

（3）肺热叶焦发为痿，从肺着手。虽然看上去辨证无误，但是临床效果并不稳定。

直到西药伟哥进入市场，为中医提供了另一种思路。伟哥原本用来治疗心脏病，在治疗过程中意外发现还可以治疗阳痿。为什么会有这个作用，现代医学解剖学的解释是，阴茎由海绵体构成，当海绵体充满血液则勃起，当血液减少则疲软。在临床实践中，笔者加入补血的中药保证气血充足，加入活血化瘀的中药保证血液循环的畅通，取得了满意的临床效果。如果没有现代医学的解剖和生理研究，很难从中医理论当中发掘出这种临床分析的角度。

因此在这个阶段，要“海纳百川，有容乃大”，注意学习和借鉴现代科学研究的养分。需要指出的是，中医的研究需要以人为本，必须关注人的整体性，而不是仅仅强调“天人相应”，“天人相应”只是“人的整体性”的一个组成部分。人的整体性主要包含：

（1）人是由五脏六腑四肢五官九窍组成的物质整体。

（2）人的情志（心理）是整体（精、气、神）的组成部分，精神的整体性保证了人是一个社会人，不仅仅是一个生物学意义上的人。而人的精神是由五脏单独所主的情志综合而成，包含了喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，七情太过与不及皆会损伤相应的脏腑，也就是说，五脏六腑的功能状态决定了一个人的情志状态。反过来，一个人的情志状态又会影响五脏六腑的功能，二者相互影响，相互依存，一荣俱荣，一损俱损。

到了这个程度，才能达到“集大成”的境界：

（1）优秀的中医大夫必定也是调治情志（心理咨询）的高手，同时还要确保不会伤及自身。

（2）对于复杂的慢性病，物质层面的调治与情志方面的调治同等重要，尤其对于癌症的早期患者，这一点尤为重要。

（3）情志与身体状态是相互影响的。现代社会众多的心理问题，包括紧 张、焦虑、心慌、失眠、空虚、抑郁等情志问题，不单单是心理或情志的问 题，也与五脏六腑的盛衰具有密不可分的联系，调整脏腑功能，同样能够调 治人的情志，这是中医具有的无可比拟的巨大优势。

在这个阶段，医者已经开始由“术”的层面进入“道”的层面，也是“为学日益，为道日损”的阶段，也是“博览群书，由博返约”的阶段，此时可以开始涉猎与“养生”有关的内容。

到达这个阶段，医家的水平应达到“知阳者知阴，知阴者知阳，知阳者，知病患何处，知阴者，知死生之期”的高度，也就是达到“治已病，防大病，知死生”的境界，既能治病，又懂养生，既能够上工治未病，又能通过中医预测学对患者的病情进行准确判定，并给出相应的解决方案。

同时，还要在中国的传统文化方面进行探索，这些内容能够在深层次对中医临床产生推动作用。

比如，古人在漫长的生产生活中，如何形成了阴阳的概念，如何划分出二十四节气，如何确定四季，如何观测二十八星宿，什么是七曜，太岁与地支的关系是什么，不了解这些内容，就读不懂《黄帝内经》，更读不懂运气学的七篇大论，也就无法做出中医预测学的结构模型，这也是笔者主张不要在早期研读《黄帝内经》的根本原因。

《山海经》提出了“不死”的概念，《尚书》提出五行的概念，《周易》着重讲阴阳，而《黄帝内经》将古籍中的记载进行了融合，形成了独特的医学理论。几乎在同一时期，《难经》《神农本草经》《伤寒论》也陆续问世。中医自古就属于“方技”，既是医疗技术，又包含医疗理论，不是玄学，不是巫术，当然也不必是现代意义的科学。

中医学习的这五个阶段，是一个以术求道的过程。“道为术之灵，术为道之体，以道统术，以术得道”，“有术无道，止于术”。在热力学中有一个著名的熵增定律，在没有外力作用下，熵只能不变或增大，绝不可能减小，最终达到熵的最大状态，也就是系统最终的混乱无序状态，即人的死亡状态。由于熵增定律无处不在，因此生命的最终归宿就是死亡，这一点非人力可以改变。但是“熵增”的过程有快有慢，中医的目标就在于穷尽一切“方技”来使“熵增”的过程慢下来。本书所述的古脉法体系四象体质医学临床基础，也仅是“方技”的基础工具，换言之，是“术”的工具，也是“由术求道”的工具。