admin 百科大全 2023-01-03 13:00:57

《美国抗疫治疗经验和最新进展专题讲座一》学习笔记

大家新年好！

对于我们正在经历的新冠疫情，美国自2020年至今共经历了5波，早期和我们一样，各个医院自己制定不同的指南。现在，美国的医生积累了一些临床数据和经验，也有了统一的NIH指南。北京时间2023年1月1日今天上午，由美国华人执业医师协会（SCAPE）、北美华人医师联盟（ANACP）主办的《美国抗疫治疗经验和最新进展一》以直播的形式在线上进行。这次会议邀请了美国资深的华人医生给国内一线医生们分享治疗数据和最新进展。我的家人这两天从新冠急性感染进入恢复状态，今天我也很幸运有时间参与了第一场直播学习。几位华人医生无私的分享让我受益良多，也非常感动。

经过平台的允许，我把今天学习到的一些要点简单总结下，一是给自己的学习留下一些笔记；二是每个人学习的体会不同，如果您也参加了线上学习，有不同的总结和体会，我们可以讨论；三是如果能给同行带来一些参考、也是极好的事情。今天的会议主要包含四个部分：

1、新冠治疗最新进展。

2、新冠康复后的疫苗问题，下一波新冠流行预测及预防。

3、新冠心肌炎。

4、新冠重症病例分析、讨论问答。

新冠治疗最新进展（王瑾医生）

1、不同clinic trial:

一阶段：早期感染病毒快速复制时期，抗病毒治疗。

二阶段：肺部炎症期，使用抗病毒药物无效。

三阶段：免疫因子风暴，重点使用抗炎药物、免疫抑制药物抑制免疫因子风暴。

新冠治疗关键：抗病毒治疗时机非常重要！前3天效果最好。

强调早发现（家庭测试）早治疗（5-7天以内，drug distribution）

2、早期抗病毒治疗选择：

Paxlovid（5天内）减少89%的重症及死亡率，2.3%复阳，复阳后无中度或重症，一般不需要使用第二个疗程。

附Paxlovid药物反应参考网站：

/media/155050/download

/ShowLabeling.aspx?id=16474&format=pdf

Paxlovid的使用，近期有很多文章写，这篇总结不再赘述。患者如要使用建议使用前咨询医生/药师后再进行。

Remdesivir（7天内）对重症死亡的保护性87%，严重肾衰的患者不能用Paxlovid可选择。

Molnupiravir（5天内）已在中国获批。最大好处是肾脏衰竭、严重肝病的病人可选择，降低重症死亡率30%。但对再感染、糖尿病人效果不好。

VV116 中国的Remdesivir的口服药物。入组人数380人，不是双盲实验，对重症死亡改善率尚不清楚。

3、肺部炎症期的治疗：

即使发现磨玻璃影（病毒性肺炎表现），没有缺氧等表现，无需激素等治疗，也无需抗生素。

如果出现缺氧等表现，找不到心衰等其它原因导致的氧饱和度下降，抗炎治疗。

4、肾功能不全患者的新冠治疗：

/articles/s41581-022-00642-4/figures/3

5、恢复期血浆Convalascent Plasma(CSSC-004 trial）

发病9天以内可以使用，减少50%以上重症率。主要用于未接种疫苗的病人。

6、关于抗生素的使用：

在美国，初期也有过度使用抗生素的情况。但抗生素的过度使用不仅对病毒性肺炎没有用，而且导致了耐药菌产生、以及其它更多的副作用。

Clinical trial发现初期只有3.5%的患者合并细菌感染。

抗生素的Predictor：年龄，重症，大叶状肺部浸润影，低体重，既往住院史

可使用白细胞，PCT，监测CRP，临床表现等综合评估，是否使用抗生素。

7、新冠的抗凝治疗：

需要充分评估受益及风险，不要盲目抗凝。注意：阿司匹林没有保护性，不推荐使用。

王瑾医生讲课后的讨论：

2020年5月之前认为NSAIDS降低免疫反应，导致不好的结局。但后期clinic trials发现这种说法没有依据，早期使用对乙酰氨基酚，或者NSAIDS对症，临床结局没有明显差异。
如果患者已经进入病毒性肺炎期，比如病程大于1周，是否完全不用抗病毒治疗？如果之前已经在使用抗病毒药物，可继续使用；但不推荐这时新开始抗病毒治疗。
咳嗽的治疗：咳嗽是最后消失的症状，一般需要持续1-4周。考虑病毒感染后高敏、水肿导致的咳嗽，持续咳嗽影响生活及工作质量，小剂量激素可能受益。鼻后滴漏导致的咳嗽通过改变体位等方式可缓解。
什么情况下做胸部CT？
如果只是看肺炎，胸片可以达到和CT相似的效果。
如果症状越来越严重，担心肺栓塞、以及分隔的胸水等其它特别的影像需要胸部CT来判断，可以使用CT。
国内paxlovid非常紧缺，假如家里有两位高龄老人，只有一盒Paxlovid，有没有办法解决这个实际问题？
没有办法的情况下，可以考虑：危险重的吃3天，危险小的吃2天。
中国有很多瘦小的、年龄大肾功能不好的，可以考虑吃一半。
但以上分配方式没有clinical trial~

新冠康复后的疫苗问题（成刚医生）

老人、接受化疗的人群、免疫低下的人群不仅可以接种疫苗，也是最应该接种疫苗的人群。
蛋白类疫苗比较安全，过敏性疾病也可以接种。
疫苗接种按照一般程序6-12个月补接种一次，老人抗体衰减快，接种间隔时间更短。
对于免疫缺陷人群，可查免疫球蛋白。
问题1：
新冠感染后要等多久才能接种疫苗?一般等3个月后可以接种。
问题2：
新冠疫苗对身体有长期影响吗？没有这方面的报道，一般疫苗副作用发生在接种后6周。
问题3：
接种新冠疫苗有年龄限制吗？没有。
问题4：
化疗病人可以接种疫苗吗？可以。
问题5：
接种新冠疫苗会诱发格林巴利综合征吗？还没有这方面的报道。
问题6：

自身免疫疾病可以接种疫苗吗？可以。

新冠相关心肌炎（熊丁丁医生）

1、新冠相关心肌炎分类：

新冠病毒直接引起的心肌炎
新冠病毒诱导的多系统炎症综合征相关的心肌炎
mRNA疫苗诱导的心肌炎（国内目前没有这方面疫苗）

2、新冠病毒感染确实可以明显增加心肌炎的发病率。美国CDC的数据显示男性多于女性，随着年龄增加发病率增加，＞30岁的人群大约0.1%左右。

3、症状：胸痛、气短、心慌（心动过速或过缓）、乏力、晕厥等

实验室检查：

cTNT（肌钙蛋白和心肌酶）水平升高。
心电图异常（T波倒置，ST段改变，QRS波增宽）。
超声心动图改变，心脏核磁共振（最特异）。
心肌活检和病理检查是金标准（敏感性50%-60%，有创，做得不多）。

4、治疗：

早期心动过速可能是代偿，应避免使用β受体阻滞剂等负性肌力药物。
避免布洛芬等NSAIDS类药物。
其它治疗同其它类型病毒性心肌炎大同小异。

5、运动相关猝死：运动相关猝死中：肥厚性心肌病、心律失常更多见，心肌炎占19%。新冠感染后运动猝死，是本身有心脏问题，还是肺栓塞等其它问题，还是病毒感染导致的心律失常，目前并不清楚。

6、感染新冠病毒后何时恢复体育运动？

感染新冠病毒后，如果没有症状，或者只有上呼吸道感染症状，发热＜4天，好转后可以逐渐恢复体育运动，不需要禁止体育运动。
轻症以上感染，或者存在心肌炎，恢复运动前至少应筛查心肌酶、心电图、心脏彩超，至少以上三项没有问题后再恢复体育运动。如果以上检查有问题，还应该做运动试验、心脏MRI、动态心电图等进一步检查。
如果有证据证实缺失存在心肌炎，应该禁止运动3-6个月。

新冠重症病例分析及讨论（李京红医生）

李医生分享了两例重症的治疗过程，一位患者是糖尿病患者，另一位是二次肾脏移植术后患者。

最后李医生再次回顾了新冠治疗的推荐方案，和王瑾医生有重复，不再赘述。

其中李医生提出一点：俯卧位改善通气每日至少需要16小时。

后语：

前段时间因为家人感染，我一个人带两娃已经疲于应对，无暇应对每天爆满的线上咨询，所以关闭了一段时间。朋友发来的微信还是很多，大家发来各自的CT、化验，看得出大家都非常恐慌和焦虑。有位朋友的母亲年龄大、基础疾病多，感染新冠后1周住进了重症监护室，到处求购Paxlovid，虽然最后找到了Paxlovid，但起病1周后使用属于超适应症用药，不管根据说明书、还是之前的研究数据、还是今天的讲课，这种时候使用抗病毒药物是否可以获益尚不清楚。也有一些朋友因为担心后期并发症，起病之初各类退热药、中成药、激素、抗病毒药齐上。我们需要思考：这样的治疗带来的受益更多还是风险更多呢？

我们一家，除了我和女儿症状轻一些，其他家人或多或少出现了新冠并发症。我的父亲在病程1周左右出现了病毒性肺炎，但因为没有细菌感染的证据，血氧饱和度也是好的，我们没有用药，通过休息、监测，后面自行恢复到正常。母亲做过肺部手术，感染1周后出现短暂头晕，因为没有其它胸闷、咳嗽、呼吸困难、心慌等其它不适，血氧饱和度是好的，也是通过休息、对症处理好了。我家先生虽然注射了四针疫苗，但常年加班、熬夜、体重超标，出现了中耳炎、鼻窦炎等合并症，针对合并症处理后基本恢复。

我在照顾两娃期间，家里保持持续通风状态，除了吃饭都戴N95口罩，随时使用肥皂水洗手并使用流动水冲洗20秒以上，但24小时都和4个月大的弟弟呆在一起，弟弟最后还是被感染了。弟弟感染早期表现为奶量急剧下降，尿量明显减少，尿色黄，嗜睡，继而出现声音嘶哑、咳嗽等急性喉炎表现。我自己评估了下去医院可能的处理方案、风险，以及在家的处理方案、风险，最终选择在家观察和护理。咨询我的儿科同事后，通过夜间定时定点起来给弟弟喂迷糊奶，白天打开浴室水让蒸汽充满浴室，将弟弟抱进浴室进行气道的湿化，以及口服补液盐（补液盐基本很难补）等处理。期间弟弟还出现过腹泻、流脓鼻涕症状，好在已经注射了2针13价肺炎疫苗，没有出现细菌性鼻窦炎的合并症，1个星期左右弟弟痊愈了。