《美国抗疫治疗经验和最新进展二》学习笔记
1、急诊室怎么处理新冠病人(徐宇红医生)
2、美国门诊病人新冠处理(郭芳医生)
3、新冠住院患者治疗要点(Lisa Huang医生)
4、新冠重症治疗原则(彭伟医生)
轻症:轻度上呼吸道感染,胃肠道感染,全身痛,味觉/嗅觉丧失 中症:呼吸短促,SaO2>90% 重症:呼吸窘迫,SaO2<90% 危重症:呼衰,感染性休克,多器官衰竭
重症/危重症:入院病房或ICU,stepdown iv 地塞米松,6mg 炎症因子很高的话,评估是否需要抗生素,?IV tocilizumab 休克,首选去甲肾上腺素 呼衰,尽量高流量O2,无创呼吸辅助 抗病毒药物由院内医生队伍负责 如何预测新冠病人24小时后预后,早期失代偿? 临床判断, 辅助工具:quik covid severity (qSCI分数) 呼吸次数、血氧饱和度、需氧量 /calc/10304/quick-covid-19-severity-index-qcsi 预测24小时高危风险客观指标:需氧量(低流量)超过10升/分,或需高流量氧气装置,无创呼吸装置或呼吸机,死亡。 举例1: qSCI分数0-3,HR>100次/分,RR>25次/分,观察是否有新的氧气需求,血液检查数据不理想 分诊:入院观察 举例2: qSCI分数>3,血氧饱和度<90%,IV地塞米松 (1)需要升压药,NIPPV,HFNC→ICU (2)不需要(1) -->6L O2,咯血,影像学>50%肺炎,临床判断→stepdown --<6L O2,无咯血,影像学<50%肺炎,临床判断→普通病房
急诊室处理新冠可能的检查
Covid测试,CBC,BMP?,Trop,BNP,D-D,VBG(主要看pH值,担心给患者带来痛苦,所以不是ABG),EKG,CXR,CTPA,POCUS ECHO
给医院电话中心打电话 网站内进行自我约诊:面诊、视频、电话问诊等 以电邮形式联系家庭医生 急诊或半急诊就诊
根据医院电话中心的信息,分析病人状况,提出诊疗方案。 回复病人电子邮件。 通过电话/远程视频/办公室面对面诊断、治疗病人。
门诊新冠病人的治疗方案选择
高风险人群:
5天之内,Paxlovid药等抗病毒药物;
超过5-7天内可考虑静脉瑞德西韦;
超过1周,使用对症支持疗法。
三种高风险人群:
存在免疫缺陷
未接种疫苗的人群:75岁以上,或65岁以上存在基础疾病
没有接种疫苗但不符合以上情况的:任何65岁以下存在基础疾病,或者65岁以上人群
接种过疫苗的:任何65岁以下存在基础疾病,或者65岁以上人群。
药物选择:
5天内 Paxlovid:奈玛特韦300mg 利托那韦100mg q12h,5 days
5-7天 Remdesivir(瑞德西韦):
200mg iv on day 1
100mg iv daily on day 2,3
If available and can be given 3 consecutive days in a raw
单抗,现基本不用了
5天内 Molnupiravir 800mg 效率较P药低
如何通过网站查询Paxlovid(奈玛特韦/利托那韦)和其它药物相互作用:
Lexicomp Interact tool
The University of Liverpool interaction tool
The US FDA PAXLOVID Patient Eligibility Screening Checklist Tool for Prescribers
The US NIH COVID-19 Treatment Guidlines
Paxlovid(奈玛特韦/利托那韦)可能存在的副作用:
Cardiovascular:Hypertension(1%)
Gastrointestinal:Diarrhea(3%),dygeusia(6%)
Neuromuscular &skeletal:Myalgia(1%)
Postmrketing:
Dermatologic:Pruritus,skin rash,Stevens-Johnson syndrome(with ritonavir),toxic epidermal necrolysis(with ritonavir)
Gastrointestital:Abdominal pain,nausea
Hepatic:Hepatitis(with ritonavir),increased serum transaminases(with ritonavir),jaundice(with ritonavir)
Hypersensitivity:Anaphylaxis
Nervous system:Malaise
Respiratory:Dyspnea
Paxlovid(奈玛特韦/利托那韦)的反弹(复阳):
发生率1%-2%,
阳性或者症状再出现,
症状轻,没有必要重新再用药
Paxlovid(奈玛特韦/利托那韦)的特殊人群用药:
孕妇:权衡利弊
器官移植后的患者:高风险人群,建议与器官移植的医生协商,紧密监测下使用
肾功能不好,eGFR<30禁用
其它“新冠药物”:
不推荐羟氯喹、阿奇霉素治疗新冠
不推荐ivernectin(治疗寄生虫的药物)
不推荐患者在院外使用激素
抗生素不应常规使用
不建议新冠患者常规抗凝/抗血小板
没有发现维生素D减少重症风险的证据,只是它不会带来伤害
吸入激素根据情况:有气道痉挛、哮喘可以考虑
单克隆抗体目前流行株耐药
何时去急诊?
氧饱和度<94%
老年人纳差、精神不好等情况
社区隔离
从症状开始第1天开始计算,如果不发热,其它症状明显好转,5天后可以戴口罩出门。
普通情况下(非危重),如果5天左右症状没有好,不应出门。
可在病程第6天、8天左右测新冠抗原,两次阴性可出门。
如果阳性10天后再出门。
危重病人10-20天后可以出门。
郭医生课后讨论:
在美国开Paxlovid是否一定要看诊病人?在美国开Paxlovid需要患者把信息传过来,附上照片,不一定有约诊,可直接开。新冠阳性一般不被允许进入Building。因为家庭医生手里有患者之前的病历,所以不一定常规查肝肾功;但如果半年以上没有以上检查,需要复查肝肾功后再处方。医生处方后,药师指导下使用。
是否用蒙脱石散?不用。
美国是否有发热门诊?美国没有发热门诊,如果病人有发烧,根据是否抗原阳性决定是否需要用药or支持疗法。
在美国,新冠病人消化道症状很多吗?有,但很少,绝大多数还是上呼吸道的问题。
新冠住院患者治疗要点(Lisa Huang医生)
黄医生的讲课没有PPT,要点如下:
肺部炎症反应表现为水肿、出脓,保持肺部干燥非常重要。当X光表现为典型磨玻璃样改变,可能需要利尿剂。老年人摄入不好时,如果静脉补液,需要非常小心。肺越干燥越好,能尽快康复。新冠患者即使查体没有水肿,连续给几天利尿,发现每天3L左右尿量。
炎症反应:C反应蛋白、储铁蛋白等急性炎症指标。对抗炎症反应最重要的是使用激素。
血氧<92%使用口服或者静脉使用地塞米松6mg qd 10天,也可用氢化可的松150mg或者强的松40mg或者甲强龙32mg代替。
新冠肺炎常见的俯卧位“新冠趴”的体位,不用撅屁股,直接趴就行。如果很难趴,可以用侧位。
抗菌素的作用:国内抗菌素用得非常广泛。美国一开始也使用抗菌素,后来发现副作用大,没有作用。怀疑并发肺炎:(1)X线正常,降钙素原正常不用抗生素;(2)治疗很好。体温下降后又开始发烧,或者出现白细胞升高,X片较前有改变,需要。同时做菌培养:痰培养、尿培养、血培养或脓培养。
血栓:新冠发生血栓,各个器官都可能影响到。肺栓塞、心梗、脑血栓。只要住院患者都使用抗凝药。出院可以口服抗凝药回家。
“新冠疯”:一般精神病史,抑郁、焦虑等基础情况。使用地塞米松6毫克每日1次可能有效,也有没用激素经过几天自己好的。
新冠患者用激素:缺氧(<92%)
以上要点点击黄医生写的文章《美国内科医生治疗新冠肺炎的心得》可以详细查看。
黄医生课后讨论:
在美国,新冠爆发时,如何做到控制美国医院内感染?一开始是负压病房,后来放不下普通病房也放,就开始隔离,使用隔离服、隔离镜。
新冠重症的治疗原则(彭伟医生)
彭医生回顾新冠病程各个阶段,根据不同阶段用药(与昨天王瑾医生讲课有重复),详细讲了重症一般是IIB到III期。
呼吸机相关肺炎:分泌物排不出来,球囊堵住了,时间长了细菌生长,呼吸机打气进入下呼吸道,导致呼吸机相关肺炎。
呼吸机参数调整,非常简单实用。因为当时处理事情,加之这一段本身自己比较熟悉,所以错过没有细听,后期我回顾学习后整理。
最后半小时国内医生提问,华人医生答问环节——
1、实践过程中,激素超剂量或者减剂量的时候多吗?
黄医生:一般新冠患者地塞米松6毫克每日 10日。什么情况剂量更大?急性哮喘发作恶化期、慢性阻塞性肺病急性加重期、肾上腺皮质功能不全、休克的情况需要更大剂量。
重症彭医生补充:同意黄医生说法,COPD、哮喘用地塞米松6mg不够,特殊病人特殊处理。
2、新冠后多久可以备孕?需要有辅助指标吗,比如抗原?
妇产科医生Wendy:新冠后可以直接备孕,3个月后建议打疫苗,吃叶酸。可以和妇产科做产前咨询。
3、新冠以后对泌尿、肾脏功能的损害,有无新的治疗进展?
新冠后肾衰很常见,治疗和普通肾衰一样。治疗没有特殊,缺氧用激素,新冠治疗尽量干燥(干燥对肾脏不友好,但这时需要优先处理肺脏),后期再给肾脏补水恢复。
ARDS并发感染,肾脏功能差(肾衰需要透析)后期死亡率高。
4、重要器官缺氧问题,肺栓塞、心脑血管病的问题。机械通气选择的时机及脱机问题。抗凝监测,以及低分子肝素、普通肝素如何选择?抗凝的治疗目标?
黄医生:抗凝非常重要,肺栓塞、脑血栓、心梗。建议使用D-Dimer监测,如果出院D-Dimer高继续口服1-2周抗凝。
D-Dimer升高的数据还没有明确的,目前还没有guidline。目前有出院患者,新冠恢复,但因为肺栓塞、脑梗再回来住院。
普通病房需要更积极抗凝治疗,住院首选低分子肝素抗凝。但肾功能不好,以及肥胖患者低分子肝素不容易进入,不使用低分子肝素 使用普通肝素。肝素:静脉全剂量抗凝或者皮下注射500毫克8小时-12小时一次预防,肝素没有禁忌症,谁都可以适用。使用低分子肝素不需要监测,普通肝素需要监测APTT、凝血X因子。
彭医生补充ICU病人不一样:D-Dimer升高直接使用治疗剂量引起的副作用>好处。所以ICU领域新冠病人如果没有栓塞不要抗凝。ICU发现病人有肺栓塞、静脉栓塞等证据,需要正规抗凝治疗
提问医生追问:是否有可靠指标可以监测出血风险呢?
主持人回答:需要权衡利弊,抗凝剂副作用就是出血,可以用出血分数计算。新冠方面目前还没有出血分数的计算公式。
彭医生补充:只要用抗凝药就有出血的风险,目前还没有指标能够监测。新冠的栓塞的治疗,和其它治疗栓塞是一样的。
医生追问:即使预防用着低分子肝素,还是出现了肺栓塞、脑血栓等情况,我们怎么监测器官功能,能不能给一些指导,如何评估剂量用够、监测风险?
应该和平时的监测一致。病房黄医生查D-Dimer。D-D-mer呈下降,比较放心。D-D-mer如果一直高升不下,则给予折中剂量。
急诊科徐宇红医生:中风、心梗是动脉栓塞,与静脉栓塞还是有区别的,需要区分清楚用药。
5、提问重症彭医生:反对有创通气的原因?我们有气管镜吸痰等方式,可以预防呼吸机相关肺炎。
彭医生所在ICU有20张床,机械通气患者死亡率高峰时期0.4%,需要把控好气管插管的时机,有指征再做做气管切开。
6、新冠感染孕早期有无影响?经验上没有影响。
7、ICU床位紧张,病房没有呼吸机、High flow情况下,如何把握气管插管?
没有高流量给氧确实是很困难的方式。美国有病人拒绝插管、拒绝呼吸机,缺氧又很厉害,给鼻导管、面罩,流量调大一点还是可以活过来。储氧面罩也能给浓度较高的氧气。如果病人通过这些方法还是缺氧,可以气管插管。
8、疫苗方面:美国多久加强一次?美国6个月为一个周期。年轻人可以12个月打。打完3针疫苗后有过一次感染,可以达到90%以上预防BA1、BA5。
9、抗生素提问。
新冠病人在院外、慢阻肺有胸痛,不需要预防性使用抗生素。病毒的炎症反应,抗生素起反作用。痰液颜色也不是反应细菌感染的证据。
10、新冠阳性之后病人什么时候做手术合适?
疫情期间所有手术都停了。减重医生回复阳性以后隔19-21天做择期手术。
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