随着达格列净、恩格列净先后在慢性肾脏病3期临床试验中获得成功，以及中国药监局批准达格列净应用于肾脏病治疗，目前全国各地越来越多的肾友开始应用列净类药物（SGLT-2i）。

这类药物降低尿蛋白50%、减慢肾小球滤过率下降速度4倍的治疗作用，对肾科医患来讲实在是诱人。

用的人多了，它的副作用也随之备受关注。所以今天，笔者就来讲讲：

列净类药物怎么用更安全？

先说句题外话，经常有肾友问我：xx药有副作用吗？有肾毒性吗？仿佛只要有副作用，就吃起来心里难受。

凡是药物，几乎都有副作用，且多多少少通过肾脏排泄。这不是有没有的问题，而是有多少的问题。就连肾科最“温暖纯良”的金水宝，偶尔也有肾友说吃了上火。如果追求无副作用，就真的无药可医了，也许只能去吃保健品。（其实保健品的安全性也不比金水宝强多少）

事有一利，必有一弊。医生不可能做到开的药没有副作用，而是依据病情来权衡利弊、减少风险，使干预措施利大于弊——理解了这一点，我们再往下看。

一、生殖、泌尿系统感染

怎么预防？

列净类药物最常见的副作用是生殖、泌尿系统感染，刚服药时发生率较高，约10%.

生殖器感染多为真菌，最常见的是假丝酵母感染。多发生在3个月内，3-6个月感染事件减少。用药半年后，生殖器感染发生率较低，与普通人持平。

泌尿系感染，是不是列净的缺点不好说，因为其它降糖药也有泌尿感染风险，且风险相当。多发生在使用的第1个月。

感染发生率较高的人群有：

1. 女性；

2. 包皮过长的男性；

3. 以前有过生殖器真菌感染史；

4. 血糖不达标；

5. 肥胖；

6. 卫生习惯差；

7. 正在服用大剂量激素/免疫抑制剂的人群。

列净带来的感染风险来源于血糖从尿液排出，糖越少、感染风险越小。如果用药前血糖没控制好，排糖会更多；而血糖一直达标的患者，包括不伴有糖尿病的肾病患者，由于血糖基线低，排糖也少，感染风险也小。

预防措施包括：

1.可以在用药的前几个月多喝水，冲淡尿糖浓度。

2.可以在排尿后，冲洗一下尿道口，消除尿糖残留。

3.糖友可以考虑联用二甲双胍，二甲双胍不排糖，二者联用也是目前的一线降糖方案。

如果有尿频、尿急、尿痛、血尿、发热等症状，需及时就医；严重感染（福尼尔坏疽）很少见，表现为发高烧、生殖器周围皮肤瘙痒红肿，这种情况需停药并立刻就医。

一般来讲，列净诱发的感染多为轻、中度，抗感染治疗后会得到缓解。

二、急性肾损害

如何避免？

列净的肾损害风险，类似于普利/沙坦，都会减少肾脏的血流量。如果血流量减少得适当，肾脏就可以休养生息，对肾功能有好处，而当血流量降得太多，肾脏就会因缺血而受损。

列净减少血流，原因之一也是排糖：排糖就要排尿，排尿就会减少体内的血液——这有助于伴有高血压的患者降低血压，但同时也增加了缺血风险。

由于血流量减少，肾脏排泄肌酐减少，血肌酐会适当升高，升幅多为10%-30%，这种保护性的肌酐升高是肾脏获益表现。

而当血流量减少太多、肌酐升幅超过30%，就需要停药了；如果升幅超过50%，则达到了急性肾损害标准，需要及时就医，恢复肾功能。

血糖太高、控制不佳的患者，肌酐涨幅可能更大，原发性肾病的肾损害风险较小。

所以如果你血压较低、肌酐升高，需要在用药后的1-2个月之内密切监测肾功能。肌酐超过300暂不建议用列净。

三、乳酸酸中毒

警惕蛛丝马迹

这是一种糖尿病的急性并发症。少部分患者应用列净后出现过乳酸酸中毒，遗憾的是，至今学术界尚未研究明白为什么会发生。所以，现在还没有办法去针对性地预防。

目前的建议是：出现代谢性酸中毒（二氧化碳结合力，又叫碳酸氢根，出现降低）的患者，检查一下血液乳酸和pH，看看是否伴有乳酸酸中毒。

除了以上副作用外，还要注意：

1.列净尽量不要合用胰岛素促泌剂（包括磺脲类比如格列本脲、格列吡嗪等；格列奈类比如瑞格列奈、那格列奈等），低血糖风险增加。单用列净、或是与二甲双胍合用不增加低血糖风险。

2.有的肾友听说卡格列净会降低骨密度、加重糖尿病足，这两个副作用是否存在尚有争议，各项研究结果互相矛盾。在尘埃落定之前，暂时建议有骨折风险和有糖尿病足的患者别用卡格列净，可以用达格列净和恩格列净。

结语

肾友们如果因为以上副作用而产生额外的忧虑，大可不必。列净并非“猛药”，只要能正确地认识和使用，它也是一种让医生比较放心的药物。副作用在肾科来说是偏少的，尤其是对于原发性肾病更少。

副作用偏少还能写出这一箩筐？

药物也有“树大招风”的现象。每一种成功的药物，都必然会吸引众多学者进行海量的研究，更细微的副作用被研究出来，于是副作用名单不断加长；而效果不明显的药物，也没有什么人肯去花时间精力去发现其副作用。

这也就是为什么药物越有效、说明书上的不良反应就越多。爱之深、责之切，莫不如此。