急性肝衰竭病因及7大建议

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

ALF的病因主要分为传染性和非传染性两类，包括APAP过量所致肝损伤、病毒性肝炎、肝缺血、自身免疫性肝炎、妊娠相关损伤以及非APAP类药物、中药和抗结核药引起的药物性肝损伤等。确定患者ALF的病因对于指导临床治疗、评估肝移植的必要性和预测结局有着非常重要的作用。

急性肝衰竭的病因：

　病毒性肝炎

爆发性病毒性肝炎是发展中国家发生ALF的主要原因。嗜肝病毒(甲型肝炎、乙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎)均具有发展为ALF的风险，这取决于病毒的不同特定类型。其他原因(爱泼斯坦-巴尔病毒、单纯疱疹病毒等)所致爆发性病毒性肝炎往往发生在特殊患者群体(妊娠、免疫功能低下的患者)。而由丙型肝炎引起的ALF非常少见。

对乙酰氨基酚

APAP具有剂量依赖性肝毒性，在摄入后不久即在血浆中存在并可检测，但APAP半衰期很短，因此只有大约一半的急性肝损伤或ALF患者能检测到。APAP过量继发的肝损伤可在摄入后8～12 h内开始导致转氨酶急剧升高。与ALF的其他病因相比，APAP过量继发的肝损伤不需肝移植的自发恢复率更高。

缺血性肝炎

缺血性肝炎是住院患者尤其是重症监护病房患者血清氨基转移酶升高的原因之一。引起缺血性肝炎最常见的原因是由于动脉血氧不足和(或)由于肝淤血、循环衰竭和(或)低心输出量导致的肝灌注不足。治疗通常包括对基础疾病的管理，最常见的是针对心血管系统。通过恢复血管内容量，可以迅速改善心脏血流动力学，所以由缺血导致的ALF在及时处理后短期预后良好，但如果导致血液动力衰竭的根本原因不可逆，缺血性肝炎的长期预后难以预测。

自身免疫性肝炎

由自身免疫性肝炎引起的ALF表现为急性至亚急性肝损伤，常常难以确诊。若ALF的患者同时存在其他自身免疫性疾病，应考虑自身免疫性肝炎为导致ALF的病因。这种类型的患者通常存在球蛋白分数升高及自身抗体阳性，同时常始于隐匿性肝损伤，可能需要进行肝活检以确定诊断。由自身免疫性肝炎引起的ALF预后尤其差，通常需考虑肝移植。

其他病因

导致ALF的其他病因包括中暑、妊娠相关损伤(如妊娠急性脂肪肝和溶血-肝脏转氨酶增高-血小板减少综合征)、Budd-Chiari综合征、威尔逊氏病、非APAP类药物所致肝损伤、静脉阻塞性肝病和弥漫性浸润性恶性肿瘤等。在这些病因中，可以根据病因特点进行特定的治疗或干预。

美国胃肠病协会（AGA）在 Gastroenterology 上发表了 ALF 诊断及管理指南，其主要内容总结如下：

1、对 ALF 患者，不建议对所有患者常规进行针对 Wilson 病的相关检测（有条件的推荐，极低质量证据）。

2. 对于 ALF 患者，建议常规检测单纯疱疹病毒（HSV），并对感染该病毒的患者进行治疗（有条件的推荐，极低质量证据）。

诊断性 HSV 的检测包括对血清学及 HSV DNA 的检测。HSV 是 ALF 的罕见病因，目前关于 HSV 在 ALF 中的诊断准确性及治疗的相关研究较少。有学者建议由 HSV 引起的急性肝炎应予以治疗，但疗效有待于进一步研究。

3. 对于有免疫力的 ALF 患者，不建议常规对所有患者行水痘带状疱疹病毒检查（有条件的推荐，极低质量证据）。

4. 妊娠期 ALF 患者，建议行 E 型病毒性肝炎（HEV）检测（有条件的推荐，极低质量证据）。

急性 HEV 感染在某些地区较为流行，在这些地区的有些 ALF 患者的病因归因于 HEV，在妊娠期患者中更为常见，且死亡率高。来自印度的五项研究表明妊娠期合并 HEV 感染所致 ALF 的死亡患者位于妊娠妇女死亡原因的第二位。

5. 对于 ALF 患者建议行自身免疫性抗体检测（有条件的推荐，极低质量证据）。

自身免疫性肝炎（AIH）不是 ALF 的常见病因，针对于 AIH 引起的 ALF 使用激素治疗的疗效目前暂无可靠数据。然而一项研究表明在发生 ALF 之前即诊断为 AIH 的患者，自身免疫性抗体阳性率可达到 93%，此外，AIH 患者比起不确定是为 AIH 的患者对糖皮质激素效果较好。

6. 对于 ALF 患者，不建议经验性治疗颅内压增高（ICP）（有条件的推荐，极低质量证据）。

ICP 可增加 ALF 患者的死亡率，目前何时降颅内压及是否降颅压治疗尚不确定，本身监测颅内压的操作也存在一定风险。若降颅内压治疗疗效差，反而不利于 ALF 的治疗。

体外人工肝支持系统可以给予肝脏提供自行恢复时间，避免肝移植，或者为必需肝移植患者争取等待时间。3 个系统性回顾研究表明人工肝系统对于 ALF 死亡率无影响，7 项随机对照研究显示人工肝并不增加患者的生存率。且值得注意的是人工肝本身也费用昂贵且耗费资源。

7. 对于对乙酰氨基酚所致的 ALF，建议对该类患者使用 N-乙酰半胱氨酸治疗（强烈性推荐，极低质量证据）。

本文参考：AGA 2017 急性干衰竭指南

                   肝衰竭诊治指南2018年版