倪海厦伤寒论笔记（二七四）辨阳明病脉证并治法第244条辨宜五苓散

《伤寒论》第244条辨：“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”

寸缓关浮尺弱，这是张仲景对阴脉和阳脉的标准就是寸的地方是阳脉，尺的地方是阴脉，中间的关就是阴阳交会的地方，如果我们看到阳脉，那就是寸脉，阴永就是尺脉。

寸缓关浮尺弱，发热汗出，这看起来就应该是太阳病，桂枝汤证。'复恶寒，不呕，但心下痞者’，病人有心下痞，就是被误下。本来是太阳中风的表症，结果没有解表，而是被攻下。攻下以后，就造成了心下痞。我们有五个泻心汤来专门做事后弥补的措施。

'如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。’有太阳症，即使是下了，但是并没有出来，没有怕冷反而口渴，这是纯热症，这就表示病人已经转成阳明证了。当阳明证出现的时候，一定是没有太阳证的症状。所以，口渴和便秘是阳明篇讲的主要东西。

'小便数者，大便必鞭，不更衣十日，无所苦也’阳明篇就是津液伤到了，里面很干燥，十天没有大便了，也没有觉得不舒服。'渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。’

我们从面这一段文字，就知道，里面有几个症状。如果我们真的按照这样来写处方，一定会错，因为我们会误解。

如果一个人十天不大便，不为所苦的时候，他一定不是阳明证，这是寒实，阳明是热实。寒实，十天不大便，完全没有什么感觉，小便的颜色是淡白。热实的时候，小便一定是深黄色。我们为什么要知道寒实和热实？因为我们中药有祛寒的药和祛热的药和祛实的药是不一样。所以，热实，就要用祛热的药和祛实的药加在一起用。如果寒实，就要用祛寒的药配上祛实的药一起用。大黄就是祛实的药，不管什么寒热。所以，大黄可以配祛寒的药在一起用，也可以配祛热的药在一起用。

如果是阳明证十天不大便，已经会出现谵语，发狂奔走了。

我们前面学了猪苓汤，猪苓汤和五苓散有差异。五苓散是利水的药，皮肤表面的水没有办法排出来的时候，我们可以用五苓散把它利出来。五苓散一般是在热证实证。所以，五苓散我们在用的时候，是在解疫病。比如说有温疫，但还不知道是解表还是攻里的时候，这时就开五苓散，五苓散就可以把身上的毒排掉。所以，温疫的时候，就可以开五苓散，让小便把毒排掉。

小便不利而渴者，宜五苓散。这是里面津液伤到了，五苓散不但可以把小便排掉，同是还可以把津液给救回去。猪苓汤，只要看到那个处方，就知道是专门为肾结石开的处方。但是，真的把结石排到膀胱里面去，把小便堵到了，排小便的时候不利，还带血。根据我们的症状，小便不利，带血，这应该是桃核承气汤证啊，所以，桃核承气汤是急性的膀胱堵塞，尿道堵塞的时候我们是用桃核承气汤，肯定不会用到猪苓汤。

肾结石的时候，我们会用到猪苓汤，用肾结石的时候，会有腰痛，太溪穴会有压痛点。

如果有渴，大便又不出来，我们会大承气汤来攻他。如果大便很正常，小便不利而渴，这个时候就会用到五苓散。五苓散出现在阳明篇的时候，并不是便秘的时候用五苓散把他治好。有便秘口渴，用承气汤攻下以后，大便正常，有小便不利，口渴，这才会用到五苓散。

五苓散方：猪苓（去皮）、白术、茯苓（各十八铢）、泽泻（一两六铢）、桂枝（半两，去皮）。上五味，为散，白饮和服方寸匕，日三服。