话说早年间，有一位姓李的人，三十岁左右，身体略有发福，平素便有痰饮症状。有一天，因受凉感冒了，咳嗽喘促根本停不下来，不能平卧，睡觉必须靠着墙，而且精神不佳，有胸腹满闷、食欲不佳的症状。由于长时间喘咳，他痛苦万分，于是经别人介绍找到了张锡纯，希望能够治好自己的病。当时还年轻的张锡纯仔细观察了患者，发现内外并无热证，于是开了几服散风祛痰的方剂。但是一连几日都没有效果，张锡纯很是苦恼。这时他想起来一位高人，遂前往请教了一番。高人果然是高人，诊察后说：“这个病很容易治，是小青龙汤原证。”张锡纯心下释然，当即回去开了此药。患者一服过后就不喘了，共三服基本就痊愈了。这件事给了张锡纯很大的影响，从此他认真学习伤寒方面的知识，最后成了一代名医（此医案出自《医学衷中参西录》）。看到这里，大家肯定很好奇这个小青龙汤到底是何方神圣，不着急，咱们先来看看这个人到底得了什么病。此人得的是哮喘，说哮喘可能不太准确，准确地说应该叫哮病。哮病是一种表现为发作性痰鸣、气喘的疾病，发作时主要以喉咙中有哮鸣音，呼吸气促困难，甚至不能平卧为主。虽说以上呼吸道的症状为主，但这是一种涉及肺、脾、肾的疾病，主要跟痰饮有关。
此病与西医中的支气管哮喘、哮喘性支气管炎类似，属于痰饮病的“伏饮证”。简单来说，就是由于脏腑功能失调，肺、脾、肾三者统领运化津液的能力减弱，导致津液聚集堵塞，日久天长，形成痰饮。但是，此痰饮与平时我们遇到的痰饮并不一样，这种病理产物有时会如炸弹一样，潜伏在身体各个部位，中医上叫“夙根”。当夙根遇到刺激，例如气候变化、饮食不当、情志刺激或者大病过后身体虚弱，这颗定时炸弹就被引爆了，夙根此时就会发作，外在表现就是哮病。中医将哮病分为“冷哮”“热哮”“寒包热哮”“风痰哮”“虚哮”“脏腑虚哮”，本篇讲的小青龙汤对应的是“冷哮”，也是最常见的一种哮病。但不同的是，这种患者一般有面色苍白、畏寒肢冷等阳虚症状。当感受寒邪或者阳虚症状加重时，体内的夙根则会附加一种寒性，变成寒痰；寒痰会阻塞气道，并且使肺气受损。此时，病人一般会有类似青蛙的哮鸣声音，而且伴有呼吸急促、喘气费劲儿、胸中好似被塞进了一大团棉花、喜欢喝热水、怕冷且遇冷咳嗽喘息加重等症状，非常痛苦。用小青龙汤前，如何诊断北京中医药大学已故老教授刘渡舟先生是一位伤寒大师，他总结了几个用这方子的诊断思路，我觉得很重要。寒饮是阴邪，进入体内就会伤到阳气，寒饮重的人一定阳气不足。阳气不足的人，您看一看他的脸，颜色应该是晦暗的，甚至有点儿发黑的感觉，刘渡舟老先生管这叫“水色”，就是有点儿慢慢发黑的那种感觉；然后有两个黑眼圈——密密麻麻的小点构成的黑眼圈，他管这个叫“水环”；脸上有很多暗暗的黑点，他管这个叫“水斑”。这样的人整个脸是晦暗不堪的，就叫“水色”，这个很重要，是首先要观察的。冷哮这种咳喘有一个很重要的特点，就是不能平卧，患者斜靠着行，但是不能平卧，一躺下咳喘就加重。这是为什么呢？古人打过一个比方：拿一个水瓶，瓶子里如果有水的话，把瓶子立起来，水在下面，这瓶子上面没事；把瓶子一倒过来，水一下子就涌到上面了。所以当水湿重的人躺下时，水湿一下就上到了喉咙这，然后导致咳喘——这是古人的一种形容。确实，水湿重、外寒里饮结合在一起的患者有一个特点，就是躺下会咳喘加重，坐起来就好像好一些。像这样的患者，我们就要考虑他体内是不是有水饮这种情况，这是一个诊断依据。我给大家解释一下水饮，水是体内清而稀的液体，饮是稍微黏稠一些的。严格地讲，水和饮还是稍微有点儿区别的，和痰和湿也都有点儿区别，但是它们的来源都是一样的，只是状态不同而已。为什么用“涎”字？“涎”是清稀的水液，跟凝成块的痰是不一样的。这种肺冷哮导致咳嗽咳出来的痰涎，颜色一定是白的，很稀，像泡沫一样。有时候吐的痰像蛋清一样，有透明的感觉，不是黄痰；有人会感觉舌头一碰这种痰，就感觉到冷，甚至冰冷。这种白色的或者像鸡蛋清一样的痰，往往是寒痰，有可能是寒与饮结合，寒饮为患，导致出现了这种痰涎。这种患者的舌象，舌苔多见水滑（就是上面唾液很多），刘渡舟老先生说这类患者一般舌质变化不大。刘渡舟老先生又总结了一些其他的兼证，比如水饮内停，就是说水饮停留在体内。水饮停留在体内会怎么样？随着气机的运行，水饮往往停在不同的地方，此时，人就有不同的表现。有时会渴，有时会呕吐，有时会噎，因为水饮停留在胃里；有时会觉得少腹满（肚子满），因为水饮停留在肚子里了；有时还会腹泻……只要抓住刘渡舟老先生讲的这些病证，我觉得基本上就能判断了，比如您一看这人咳喘很厉害，他又有了这些症状，我们就可以判断此时应该用小青龙汤来治疗。讲了这么多，还是来看看方子吧。小青龙汤是专门针对外寒内饮病证的，本节开头医案中的中年男子就十分对证，所以这个高人干脆就直接用了原方，效果很不错。小青龙汤乃是《伤寒论》里的名方，基本方中含有八味药，分别是麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝、半夏、五味子。既然是冷哮，说明体内有寒邪，这种寒邪通常会约束守卫人体的阳气，中医上称这种病理状态为“风寒束表”。不仅如此，麻黄也很擅长疏理肺气，特别擅长治疗风寒表实证，是治疗喘咳的重要角色。不过，话说回来，麻黄虽然力大威猛，但常常因为发汗过度而导致津液损伤，所以，朋友们千万要在中医的指导下调整用量。而桂枝就没有那么激进，它的发汗能力弱于麻黄，但是桂枝可以增强阳气，达到加速阳气恢复的目的。除了这两位主角，一出好戏怎么少得了配角呢，小青龙汤中最重要的两位配角就是五味子、芍药。这两味药的主要作用就是收敛。就以冷哮为例，当人体发病时，体内的气息异常紊乱，麻黄、桂枝加进来，就好比往油锅里添了一勺水一样，顿时就炸开了锅。此时，五味子、芍药悉数登场，指挥现场有序开展工作，既增强了止咳平喘的效用，又避免了耗气伤津，可谓大功臣。剩下的药物还有干姜，重在温阳，使阳气更加充足，利于身体恢复；干姜还是“呕家圣药”，治疗呕吐等症状效果非常好。半夏主要是针对痰饮才加入这个方剂之中的，算是一种“手术刀”式的精准打击，燥湿化痰的效果很好。至于细辛、炙甘草这两味药，在这个方子里则是辅助作用大于其攻伐疾病的能力。小青龙汤这个方子，除了适用于上面提到的哮喘等证外，临床上还用于治疗慢性阻塞性肺气肿、肺炎、百日咳、过敏性鼻炎、卡他性结膜炎、卡他性中耳炎等外寒里饮证。如果您觉得自己对证，我建议您去药店购买小青龙颗粒，按照说明书服用就可以。
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罗大伦：小青龙汤祛疼除哮，才能生龙活虎，主治外寒里饮证
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