admin 一人缴费，全家能用！
近日市政府出台了
《盐城市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》
全面推进职工医保门诊共济保障机制改革
将于2023年1月1日起实施
职工医保门诊共济保障机制改革的总体要求
答：认真贯彻落实党中央、省委、市委关于深化医疗保障制度改革的部署要求，遵循“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，既尽力而为、又量力而行，妥善处理好职工医保门诊共济保障改革前后的政策衔接，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，减轻参保人员门诊医疗费用负担，不断提高门诊共济水平，实现制度更加公平更可持续。
什么是职工医保门诊共济？它的主要内容是什么？
答：职工医保门诊共济，简单讲是指职工医保参保人的门诊费用，以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，即门诊统筹来报销。总结起来有以下3个方面：
一是门诊费用直接纳入医保报销；
二是只有你自己缴费的部分进入职工医保个人账户，单位缴费的部分不再进入个人账户，而是进入统筹基金给门诊报销用；
三是你的职工医保个人账户全家都能用。
职工医保门诊共济主要有哪些改革措施？
答：一是完善职工医保门诊统筹保障机制。遵循省文件精神，结合我市实际，完善我市职工医保门诊统筹保障机制。根据不同级别医疗机构设置差异化支付比例，在职职工（含灵活就业人员，下同）年度起付标准为700元，年度最高限额为6000元，在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为75%、70%、60%；充分体现省文件关于待遇支付可适当向退休人员倾斜的要求，在制定退休人员待遇时，降低起付标准、提高最高限额和支付比例，满足了退休人员较高就医需求，退休人员年度起付标准为300元，年度最高限额为7000元，支付比例较在职职工从2023年1月1日起相应提高5个百分点，2024年1月1日起相应再提高5个百分点。
二是规范职工医保门诊特定病种保障。按照全省统一的门诊慢特病制度要求，门诊统筹待遇水平高于现行门诊慢性病保障水平的，过渡到按门诊统筹保障。改革后，原门诊慢性病纳入门诊统筹统一保障，门诊慢性病由病种保障向费用保障过渡。根据全省规定，统一门诊特殊病种保障范围、待遇水平和服务管理等规定。
三是改革个人账户计入规定。根据省文件要求，逐步调整个人账户计入办法，在职职工从2023年1月1日起，个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度调整为我市实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。
四是规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内个人自付费用，也可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用（医疗器械和医用耗材的范围执行省制定的统一范围）。个人账户资金可以用于参保人员参加职工大病保险、照护保险和配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
盐城市职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革“政策十问”
一、国家和省对建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有何部署安排?
答：2021年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基 本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，国家医保局印发了《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案(2021-2023年)》。主要精神是：利用3年左右的时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人 积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。2021年底，省政府办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，具体时间安排是：2022年9月底前各设区市出台具体实施细则，2022年底前所有统筹地区要全面建立职工医保门诊统筹；2023年1月1日起，提高门诊统筹待遇水平，同时，对在职职工和退休人员个人账户进行调整，2023年底改革到位。
二、我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的具体工作安排?
答：根据国家和省部署要求，我市具体工作安排是：2023年1月1日起，全市全面实施门诊共济保障机制，提高门诊统筹待遇水平；调整在职职工个人账户划入比例；扩大个人账户使用范围，实行“家庭共济”。2024年1月1日起，调整退休人员个人账户划入比例，适当提高退休人员门诊统筹报销标准。
三、改革后我市职工医保参保人员能享受到什么样的门诊统筹待遇?
答：参保人员年度内在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，在起付标准以上、最高限额以下的部分，由统筹基金按比例支付。年度起付标准在职职工（含灵活就业人员，下同）为700元、退休人员为300元；年度最高限额在职职工为6000元，退休人员为7000元；在职职工在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为75%、70%、60%，退休人员支付比例2023年1月1日起相应提高5个百分点，2024年1月1日起相应再提高5个百分点。起付标准、支付比例与最高限额随社会经济发展水平和职工医保基金承受能力由市医疗保障局适时调整，逐步提高门诊共济保障水平。
四、改革后门诊特定病种待遇如何调整?
答：按照全省统一的门诊慢特病制度要求，门诊统筹待遇水平高于现行门诊慢性病保障水平的，过渡到按门诊统筹保障。改革后，我市门诊统筹待遇保障平均水平高于原门诊慢性病待遇标准，门诊慢性病保障纳入门诊统筹统一保障，门诊慢性病由病种保障向费用保障过渡。2022年11月，我市出台了《关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》，统一了全市门诊特殊病病种范围、待遇保障和服务管理等规定，进一步提高门诊特殊病保障水平，切实减轻参保人员门诊医疗费用负担。
五、如何改进个人账户计入办法?
答：在职职工从2023年1月1日起，个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度调整为我市实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。
六、个人账户家庭成员共济是指什么?
答：改革后，个人账户主要在三个方面实现家庭成员共济：一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定。三是可以用于参保人员参加职工大病保险、照护保险和配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
七、改革对参保人员有何利好，对老年退休人员有什么特殊保障?
答：门诊共济改革，对提升医保基金使用效率、减轻我市参保人员特别是老年群体门诊医疗负担有着重要作用。一是改革后增加统筹基金总量，因病就医人员的保障能力得到增强，医保统筹和调控能力更有力，制度发展预留一定空间。二是个人账户可以家庭共济，老弱群体和退休人员个人账户不够用时，可以通过与参加职工医保的子女的个人账户实行家庭共济，减轻医疗费用负担。三是最大限度保障老弱群体需求，我市退休人员起付标准在全省最低；2023年退休人员各级报销比例较在职人员的高5个百分点，2024年及以后高10个百分点。
八、在加强个人账户使用和门诊就医管理方面有哪些措施?
答：一是明确个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。二是建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核，防止个人账户套现、超范围使用等违规现象。三是严厉打击欺诈骗保行为，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处门诊过度医疗、不合理用药等违法违规行为，将门诊医疗费用纳入全省统一医保基金智能监控范围，健全门诊费用智能监控手段，充分运用大数据、人工智能等新技术，实现智能监控疑点早发现和早处理，提高基金综合监管水平，确保基金安全高效、合理使用。
九、改革对提高参保人员医疗服务可及性有哪些措施?
答：一是按照省统一安排，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，并建立处方流转平台，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。二是建立健全国家谈判药品“双通道”用药保障机制，积极推进谈判药品落地，做好单独支付药品费用与门诊统筹政策衔接，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。三是通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊。
十、门诊支付方式改革如何适应门诊共济保障机制改革的要求?
答：一是严格执行医保基金预算管理制度，完善门诊统筹基金总额预算管理，推进与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。二是针对门诊医疗服务特点，创新医保支付政策和管理。三是对基层医疗机构门诊服务，探索按人头付费为主的付费方式；对符合条件的门诊特殊病种，探索推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。
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