乳腺磁共振成像专题之乳腺医美

隆胸手术发展历史最早可追溯到19世纪，德国外科医生Vincenz Czerny将一个良性脂肪瘤肿块移植到一个经乳腺肿瘤切除术后的患者乳房上，以实现双侧乳房的对称美，这也是自体组织移植隆胸的首次尝试。1899年，Gersunny再次尝试使用非自体的人工材料，即将凡士林和橄榄油混合而成的石蜡注射到到乳房中进行填充，但这种方式会产生各种并发症，比如炎症，组织坏死等，甚至由于栓塞导致失明。之后，人们又尝试将一些如海绵或聚乙烯复合物团成球状植入物填充到乳房-----聚乙烯醇海绵问世。然而，最终也产生了各种的并发症。总之，人类在乳腺美学上不断的研究与尝试，为当代乳房医美技术发展奠定基础。当代乳腺植入物手术源自上世纪60年代，Gerow and Cronin医生首次发明硅凝胶乳房假体并应用于临床，开创了硅胶假体的新纪元。由于硅凝胶假体形态可靠，质地柔软并具有肉质波动感，一度风靡欧美。随着硅凝胶假体的广泛应用而出现的各种并发症，如包膜挛缩、硅凝胶渗漏等多种不良反应，让它的安全性遭受质疑，一度被美国食品药品管理局 (Food and Drug Administration，FDA) 禁用。之后，随着硅凝胶假体的改进以及相关临床研究证实，并经大量评估，2006年，FDA解除了禁令，再次批准硅凝胶假体进入临床。自此，硅凝胶假体成为乳房美容及乳腺癌术后乳房重建使用最常用的假体植入物。             

自乳房假体投入临床后，乳房医美发展迅速，种类多样，目前，根据假体来源主要分为非自体假体植入物，和自体假体植入物。

2.1非自体假体，就是我们常说的硅胶假体，硅胶假体又主要依据外壳材质，内部填充物，以及形状及进行分类

1) 外壳材质：依据外壳材料的差异，可以分为硅橡胶型和聚氨酯涂层型

顾名思义，硅橡胶型是指假体外壳为硅橡胶材质，该材料生物相容性好，安全性高，出现并发症几率较低，是目前主要采用的外壳材料。市面上的硅凝胶假体，以及硅橡胶空腔假体（生理盐水假体）都是使用此外壳。

另一种为聚氨酯材料假体，是指在硅橡胶外壳增加一层聚氨酯涂层，有研究表明该方法可以降低包膜挛缩并发症的发生率，但由于聚氨酯涂层和硅橡胶相容性不佳，甚至起到负面作用，另外也有人质疑他的致癌风险等各种原因，目前已被禁用。

2）内部填充物：目前市面上假体主要是采用硅凝胶或者盐水填充入硅橡胶外壳，前者称硅凝胶假体，后者称硅橡胶空腔假体，也即生理盐水假体。目前，通常采用此种方式对硅胶假体进行区分。

硅凝胶假体：硅橡胶外壳内预先装满硅凝胶，硅凝胶是一种粘稠的液体，与人体脂肪非常相似。硅凝胶假体对人体无毒无害，且假体柔软，手感逼真、不易变形；根据FDA, 硅凝胶假体可用于22 岁及 22 岁以上女性的丰胸和任何年龄女性的乳房再造，是目前最常用的假体，但也可能会产生假体破裂，包膜挛缩等并发症。硅凝胶根据外表特点又分为光面假体和毛面假体，据研究后者更能降低包膜挛缩并发症。（图2）

图2 硅凝胶光面假体与毛面假体

生理盐水假体：将硅橡胶外壳先植入相应位置后，向空气内注入无菌生理盐水使假体膨胀，并根据对侧乳房体积调整大小（图3）；该假体优点包括：带有阀门装置，体积可调节；盐水无毒无害，手术简单安全；盐水假体可用于18岁及18岁以上女性的丰胸和任何年龄女性的乳房再造；但生理盐水假体因液体感强，手感较硅胶假体差，易于破裂使乳房变形，长期放置后期盐水囊内更会出现真菌生长。

图3 生理盐水假体

3）假体形状：根据乳房假体形状可以分为圆型以及泪滴型。

圆型乳房假体可以用生理盐水或硅胶溶液填充，使乳房变成均匀的半球形，使胸部更丰满；泪滴假体，也称解剖型假体，采用硅凝胶填充，是模仿人们自然的胸部形态所制作的，表现为乳房顶部更窄，底部更丰满。多数人认为泪滴状的假体会让乳房看起来更自然。具体可根据个人审美，手术方式等进行选择（图4）。

图4 圆形和泪滴形假体

2.2 自体假体，自体假体植入隆胸一般选用腹部、臀部和大腿等部位抽取脂肪组织经过反复盐水净化、分层后，将脂肪颗粒注入乳房后间隙以美化乳房外形。该方式操作简便，组织来源广泛，取材方便，组织相容性好，且手术创口小，一定程度上也可解决先天性乳房发育不良，哺乳后乳腺萎缩伴小乳以及双侧乳房不对称的问题。但也存在脂肪组织存活受到移植脂肪颗粒完整性，术区是否感染，以及受区血运重建情况等因素的影响，部分乳腺组织吸收率甚至可高达60%，因此该方法远期效果不够稳定，术后容易出现萎缩，这些因素限制了该技术的广泛应用（图5）

图5  自体脂肪颗粒移植过程

依据假体植入时间分为早期并发症和晚期并发症。早期并发症主要为与手术相关的血凝块形成、血肿形成、感染以及假体放置位置或形态异常，以及气胸或脓胸等，临床上容易发现，处理也相对及时；晚期并发症主要包括纤维包膜挛缩，假体局部膨出（鼠尾征）、假体破裂，包膜硬化，以及外伤性感染等。而MRI对评价乳房假体形态，假体破裂，硅胶渗漏有很高的准确性以及观察者之间的一致性。因此，FDA建议在植入术后第三年行MRI筛查，并且之后每两年筛查一次。

乳腺MRI检查技术，请参考前序内容。

相较于钼靶，X线、超声、CT等检查技术，MRI成像以其极高的软组织分辨率和多参数的特点在假体植入物乳腺并发症诊断中有着极高的诊断价值，可以显著的区分脂肪组织，腺体、肌肉以及植入物等，目前被认为是乳房假体并发症评估最敏感，最具特异性的影像学检查方法。

对于有乳房假体患者行MRI检查需要根据检查目的选择相应序列，若患者的主要目的为观察假体的情况，有时只需进行常规平扫即可；若患者为观察除假体以外的乳腺疾患，需要补充乳腺动态增强扫描。但也有研究表明，乳腺动态增强扫描联合乳腺扩散加权成像也可用于评估假体有无破裂以及破裂类型等。

乳房假体磁共振扫描序列推荐：

1.     Localizer

2.     t1_fl3d_tra_nonFatSat

3.     t2_stir_tra_overview

4.     t2_stir_ws_tra_silicone

5.     t2_Stir_tra_silicone_Sat

6.    ep2d_diff_tra_b50_400_800(部分机型配有高清弥散resolve，可选择性替换)

------contrast injection-------

7.     t1_fl3d_tra_dynaViews_spair_1+4

        t1_fl3d_tra_delayedVIEWS

图6  MRI硅胶成像

乳房假体磁共振成像最关键的是t2权重序列（stir）。我们需要行常规t2_stir压脂成像，用于乳腺及假体大体观察；此外还需要依次行t2_stir_silicone亮硅胶成像和t2_stir_silicone_Sat暗硅胶成像。前者主要用于观察假体位置，评估假体形态，判断有无破裂等，后者主要用于评估假体包膜情况，以及评估除假体外的乳腺病变（图7）。下面我们来重点学习下如何实现乳腺亮暗硅胶成像

图7 *a暗硅胶成像，*b亮硅胶成像

在上一期乳腺扫描常见问题及解决方案的学习中，我们应该对频率确认框有了充分的认识。因脂肪的进动频率比水慢，1.5T场强磁共振两者差异为225HZ，通常在不含乳房假体的乳腺MRI成像中频率确认框会出现两个峰，从左至右分别为脂肪峰和水峰。那如果有乳房假体呢？据研究硅凝胶在1.5T场强下进动频率比脂肪进动频率慢约100HZ，那答案不言而喻。在进行假体扫描序列中若将参数卡system-adjustment 下confirm frequency(频率确认)打开后，频率确认框通常就会出现三个峰，从左至右依次为硅胶峰，脂肪峰与水峰（图8）。最常用的乳腺亮暗硅胶成像序列实现两种明暗硅胶成像与频率确认框中频率选择直接相关

图8  乳房假体成像频率确认框

接下来我们以VE版本stir_ws_tra_silicone_bilateral序列为例来做详细解释。首先，该序列通过翻转恢复技术（stir）设置TI值实现脂肪抑制（图9）。其次，该参数卡Water-suppr选择为Water-Sat（水抑制）。在此，必须跟大家说明，选择水抑制后并不意味着该序列一定是将含水量高的腺体组织信号抑制。实际上，选择水抑制后，系统需要根据所选择的中心频率来抑制对应组织，也就是需要在频率确认框中选择对应的中心频率。若要进行亮硅胶成像，则需要将腺体组织（水）信号抑制，进而突出硅胶，那么就需在频率确认框中帮助系统来选择水的中心频率。对于VE版本直接提供的亮硅胶序列：stir_ws_tra_silicone_bilateral，系统默认会在频率确认框中选择水峰（勾选Assume silicone后，系统会认为乳腺以silicone组织为主，根据最高峰silicone的位置选择水峰），但是需要进行人工二次确认。若设备选择错误，可通过硅胶峰（3T:620HZ;1.5T:310HZ）来计算水峰所在位置。

图9  翻转恢复技术（TI）和频率选择水抑脂技术设置

若想实现暗硅胶成像，需要将硅胶信号抑制下去，需要在频率确认框中选择硅胶频率所在位置，使用water sat抑制技术抑制硅胶的信号。总而言之，就是使用了两种抑制组织信号的方式（TI以及WS）来选择性抑制乳房内三种成分中的两种，以达到观察假体或假体之外的腺体、胸大肌等的目的。在VE版本option里专门提供了两种暗硅胶序列（图7）。第一种与前述原理方法相同，如果直接使用此序列，系统会自动在频率确认框中选择硅胶频率，但仍需人工二次确认。第二种暗硅胶序列则是通过翻转恢复技术（Stir）设置TI值实现硅胶信号的抑制，在1.5T设备上TI值为400ms，3.0T设备上TI值为510ms。

对于XA版本只提供了亮硅胶序列，若想要进行暗硅胶成像，需要在频率确认框中选择硅胶峰所在位置。但若需要设置TI值的方式进行暗硅胶成像，可根据上述原理进行相应序列编辑，或寻求工程师帮助。另外，XA版本的默认乳房假体序列库还提供了判断乳房假体类型的序列，即implant type scan，凝硅胶假体在该序列表现为低信号，盐水假体表现为高信号（图11）。

正常的乳房硅凝胶假体外壳完整，假体在T2WI表现为信号均匀的高信号，周围有一层薄的纤维包膜包绕，MRI上表现为线样低信号，通常可见假体周围有少量到中度液体，是反应性的，属于正常表现(图12)。假体外周会有径向褶皱存在是由外壳向硅胶或者盐水里内折产生(图13)，有时可能会被误以为假体破裂。正常假体双侧对称，无移位，边缘光整，内部信号均匀。图14总结了不同隆胸材料在MRI各序列上的信号特点。

1、包膜挛缩：是指乳房假体丰胸术后的瘢痕组织在假体周围形成一种包膜，术后任何时间都能发生，但一般发生于术后前几个月，临床上多表现为疼痛，和手感异常，需尽快取出。

图15  包膜变化过程：正常包膜----包膜变厚----包膜收紧挛缩

图16 包膜挛缩

2、假体破裂：假体破裂是指假体外的纤维包膜发生撕裂，假体从破口处疝出，从而使硅凝胶少量或大量流出至包膜腔。

图17 亮硅胶图像可见右侧乳房硅凝胶漏出