admin 病例分享丨术后第3天，患者突然精神异常，甚至寻短见，原因竟然是……
随着外科医学、重症医学的发展和进步，越来越多的患者接受外科手术，而相关的术后并发症也随之增多，术后谵妄（POD）是术后常见的并发症之一。POD可能是病情严重的表现，启动了一系列的级联事件，增加术后并发症发生率、延长住院时间、甚至增加患者病死率。
基本信息
患者，男性，69岁，身高175 cm，体重72 kg，体重指数（BMI）23.5kg/m2，主因“左眼疼痛、畏光1周”入院。
患者于入院一周前干农活后出现左眼疼痛、畏光，就诊于当地医院，诊断为“角膜炎”给予抗生素等药物治疗后无好转，此后症状进一步加重，为进一步诊治收入我院。
患者既往体健，无手术、外伤史，无过敏史，无家族遗传病史，有长期饮酒史，每日一杯白酒（2~3两）。
初步诊断为：1.角膜溃疡OS。2.前房积脓OS。患者相关化验检查基本正常，拟于全身麻醉下行左眼角膜移植术。
手术过程
术前30 min肌注盐酸戊乙奎醚1 mg，入室后血压（BP）122/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率（HR）72 次/min，呼吸频率（RR）12 次/min，血氧饱和度（SpO2）98%，体温（T）36.7 ℃。
麻醉诱导：咪达唑仑2 mg，舒芬太尼10 μg，丙泊酚140 mg，顺式阿曲库铵10 mg，麻醉满意后置入4#喉罩。麻醉维持给予丙泊酚300 mg/h、2%七氟烷、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），手术时长2 h 15 min。术毕入PACU，监测BP 101/55 mmHg、HR 86 次/min、RR 10 次/min、SpO2 99%、T 36.2 ℃，术后静脉滴注高乌甲素4 mg镇痛，患者清醒后安返病房。
术后第一天再次全身麻醉下行左眼角膜移植术 前房冲洗术，发现角膜植片上方1点位置可见深层线状浑浊，角膜共聚焦显微镜下可见大量炎性细胞，病理切片示真菌性角膜溃疡。术前30 min肌注盐酸戊乙奎醚1 mg，入室后监测BP 130/80 mmHg、HR 70 次/min、RR 16 次/min、SpO2 99%、T 36.5 ℃。麻醉诱导采用咪达唑仑2 mg、舒芬太尼12 μg、丙泊酚140 mg、顺式阿曲库铵14 mg，麻醉满意后置入4#喉罩。麻醉维持给予丙泊酚350 mg/h、2%七氟烷、舒芬太尼15 μg/h，手术时长1 h 35 min。术后静脉滴注高乌甲素4 mg镇痛，清醒后安返病房。
术后2天，患者夜间出现轻微精神亢奋，经家属安抚与之交流后有所好转。术后3天，晚20时出现意识障碍并逐渐加重，产生幻觉，精神亢奋，回忆过往，恐惧并存在被害妄想，有自杀倾向，行走步态不稳，遂请麻醉科会诊考虑为POD状态，在家属陪同下请安定医院会诊，精神科医师给予奥氮平5 mg qn、阿普唑仑0.4 mg qn，嘱家属24 h陪伴。术后5天，患者认知功能基本恢复正常，病情稳定后痊愈出院。
讨论
POD是指患者在经历外科手术后1周内出现谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要在术后24~72 h，通常是可逆的。POD的发病率与患者人群、手术类型、手术时机（急诊或择期）、谵妄评估工具、甚至病房在医院内的位置等因素而异。一般而言，谵妄常见于老年患者，特别是手术前已有神经、精神合并症的老年患者，同时手术类型是影响POD发生的重要因素。
POD对患者早期和远期预后都有不良影响。研究显示POD的发生使住院时间延长2~3天，加强治疗病房时间延长2天。POD 30天死亡率为7%~10%，而没有谵妄者的死亡率为1%。此外，POD与明显的功能衰退有关，出院时需要康复治疗的风险增加2~3倍。
最新研究发现，POD、术后认知功能恢复延迟和术后认知功能障碍被认为是术后神经功能失调的延续。然而，目前来自人类研究的证据有限，仅仅根据动物模型发现，有几种关于POD的病理生理学理论。
1.神经炎症反应
据报道，术后外周血C-反应蛋白（CRP）和白细胞介素6（IL-6）浓度升高与POD的危险性增加有关。有趣的是，作者还发现术前CRP和IL-6的升高也与POD的风险增加有关，从而支持了术前病理因素也可能导致POD的假设。
2.神经递质的改变
在心脏手术患者中的一项观察研究表明，手术前和术后2天的乙酰胆碱酯酶活性降低，低乙酰胆碱酯酶活性是发生POD的独立危险因素。老年非心脏手术患者的另一项观察性研究也发现，谵妄患者术后乙酰胆碱酯酶活性较低。
POD的诊断
谵妄诊断的DSM-IV标准
1. 意识障碍（即对环境认识的清晰度降低），伴有注意的集中、持久、或变换目标能力减低。
2. 认知的改变（例如记忆缺陷、定向不全、言语障碍），或出现知觉障碍，而又不能用已有的痴呆来解释。
3. 在短时间内发生的（一般数小时或数天），并在一天内有所波动。
4. 从病史、体检、或实验室检查中可见迹象表明是一般躯体情况的直接的生理性后果。
POD的干预措施
1. 术前干预措施：避免围术期综合用药、避免长时间禁食液体、综合老年评估、术前疼痛管理。
2. 术中干预措施：麻醉深度监测、多模式非阿片类镇痛、扑热息痛和非甾体类抗炎药物使用、右美托咪定、手术创伤、围术期用药、全麻药物选择、避免低体温、术中血流动力学管理、静脉输入及血液制品使用。
3. 术后干预措施：预防非药物性谵妄、褪黑素受体激动剂、地塞米松、抗精神药物使用
已确诊的POD的管理
抗精神病药物目前仍被用作治疗躁动的一线药物。但是可以推测，目前，一旦发生明显的谵妄，治疗的选择是有限的。虽然抗精神病药物通常用于控制躁动症状，但它们不能改变谵妄的时间进程，也不能改变其预后。因此，通过各种手段降低风险仍是POD处理中最重要的部分。
总结
POD是麻醉医生面临的巨大挑战。由于术后脑功能障碍较为高发，特别是衰弱的老年人群，这将加剧社会负担。而POD往往早期缺乏特异性指标诊断和识别，在预防和治疗上没有特异的方式，更应注重非药物治疗和术前评估和干预，未来关于其发病机制和防治还需要我们一起进一步努力。
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