我的启蒙中医老师郭书升先生诊余杂谈

1、郭书升老先生小传：

       业师郭书升老先生，男，1942年出生，河南省洛阳偃师县人，出身于五代中医世家，从事中医临床40余年，学验俱丰。上世纪60年代求学于河南中医学院，经过多位中医名家指点，尽得其传。长期从事于中医内科的临床研究和实践工作，尤其对肝病深有研究，1994年创办偃师县肝病研究所，著有《肝病论治》一书（由学生郝现军主笔写作），其临床经验由笔者总结为《治疗肝病过五关》、《郭书升治疗乙肝临床经验》、《郭书升治疗肝硬化临床经验》、《郭书升治疗肝癌临床经验》、《郭书升治疗肝病用药经验》等论文已公开发表在全国中医杂志上。

2、引言：

      笔者自幼体弱多病，上高中时由于患病找郭书升先生诊治，郭先生妙手回春，笔者病愈后得以完成学业，从此对中医学学发生浓厚兴趣，认识到中医药博大精深，乃于1984年考入河南中医学院，从上大学期间一直和郭书升先生保持联系，经常向他请教问题，他把自己的经验都毫不保留地传授给我，教会我如何做人、做事、做学问，培养我热爱中医，献身中医事业的信心。郭书升先生来自民间基层，“悟性”极高，他年轻时就在在基层农村医疗系统工作，接触诊治的病号都是普通农民老百姓。当时，农村地区患黄疸性肝炎的病人比较多，他看过一部分，而且有的还比较严重，治愈了不少，忽然对肝病有了领悟，领悟到肝病的病变实质及中医治法，随着临床经验的丰富，治愈率随之提高，在当地以治肝病出了名，方圆几百里的肝病患者都慕名找郭书升先生求治。郭书升先生看过文革前浙江省老中医潘澄濂先生有关肝病的文章，认为潘澄濂先生的文章写的非常好，切合实际，系经验之谈，并与潘澄濂先生有过多次书信交流，深受潘澄濂先生的赏识。郭书升先生六十年代在洛阳市第一人民医院进修期间，就被该院中医科主任杨中学先生称为“拿病特准”，其治病很少用成方，药性摸透了，辨证准确了，按治疗原则自创方药，效果突出。其治学以“辨证准确，思路新颖，用药大胆，突破常规，量大力专，师古而不泥古，学有发挥”为特点，形成个人用药特色。郭书升先生看病特别注重舌诊，尤精舌诊，认为脉象常有真假，而舌象最能及时准确客观地反映疾病的本质，为临床辨证用药提供依据，据舌辨证选药，其谴药精当，疗效显著。郭书升先生整日忙于诊务，无暇著书立说，经常翻阅医学书籍、中医杂志，不断提高医疗技术水平。郭书升先生尤其注重中医基本理论的掌握，反复研读中医基本理论课本，并将中医基本理论编成口诀，背起来朗朗上口，还送给笔者一份，教导我说：“这本小册子，每个学中医的都学过，但能把这本书融会贯通，灵活运用，举一反三，掌握其精髓的人能有几个呢？去努力领会吧！”他还教导我，不要背死方，要自己辨证，自创新方，这样效果会更好。郭先生治疗肝病有硬工夫，不离辨证论治精神，因人而异，因病而异，法随证立，证异法异，其技术精益求精，到他这个年龄更是炉火纯青，成竹在胸，思想纯正，无欲无求，还是一个虔诚的佛教徒，心态平和，与世无争，诊余经常游于全国名山大川，佛教寺院，修身养性。笔者受其耳闻目染，对郭书升先生敬佩之极，认为郭书升先生是民间一个了不起的中医大夫，谁能说来自民间的华佗、扁鹊的水平比御医差呢？笔者每年回老家都前去拜望郭书升先生，向他问好，向他请教，盼望能再一次聆听他的教诲。27年来老师的一言一行使我终身收益。笔者感到庆幸，更感到自豪，能认识郭书升先生，并拜在郭书升先生门下，尊郭书升先生为恩师，我心目中有了一个为人为医的榜样，对我的进步起到了巨大的促进作用。

3、郭书升老师谈治学和医德：

       郭老师是临床中医大家，一向注重临床实践，反对空谈理论，认为疗效才是硬道理。他特别注重药性的摸索，对药物鉴别十分有研究，强调地道药材的重要性，郭书升老师对中药的采集也很重视，认为采集的季节时令要适时，符合药效的要求。一再强调，做为一个中医大夫，必须识药，否则药方开的不错，司药的取错了，大夫还不知道怎么回事。他讲了个例子，市场上柴胡假品不少，如果用了伪品，效果自然很差，防风与柴胡的性味相近，有时他以防风代替柴胡使用，效果也不错。郭先生经常亲自品尝药物，体验服药后的反应以便对药物有一种更深的感性认识，并亲自品尝过十八反，无出现不良反应。有时为了摸索单味药的功效，常有意单独使用某种药物或某两种药物合用，且用量偏大，观察用药后的反映，以加深对该药功效的进一步理解，以便复方时有针对性的加入。如翻白草治疗白带功效显著，故治疗妇科炎症必用翻白草。如他最喜用黄芪，而很少用人参、党参，认为黄芪为补气药之长，益气固表，补气升阳，固表利水，具有人参、党参不可替代的作用。郭书升老师视病人如亲人，常说要换位思考，假如我是一个病人，其痛苦可想而知。郭先生所处农村基层，人们普遍贫穷，郭先生常送药给吃不起药的穷人，病人治愈后感激之情无法言表。郭书升老师说“赠给病人药”是中医老传统。郭老师家里、办公室里有很多病人送来的锦旗、金匾，当我对郭老师说：“您真了不起！”郭老师只是淡淡地说：“治好病是医生的职责。”这便是郭先生崇高的思想境界。郭书升老师信仰佛教，认为佛教所说的“普度众生”和中医大夫救死扶伤的高尚医德异曲同工，常教导我要多看书，多临证，勤思考，善总结，医术提高了，便可为更多的人解除病痛。我已将郭先生的教诲铭记在心。

4、郭书升老师谈辨证：

      郭书升老师就是一个辨证高手，善于从复杂的证候群中分清阴阳、真假、虚实、寒热。他一再强调，整体观念和辨证论治是中医学的基本特点，治疗疾病就是要求阴阳平衡。一切疾病都是阴阳平衡失调的结果，所以治疗疾病首先要调理阴阳，达到“阴阳平衡，阴平阳秘”这个目的。正所谓：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”

       治病要按中医的整体观念，不可单求一脏，人体是一个有机的整体，五脏六腑之间存在着相互影响，正像一个大家庭，父母子孙皆可累及自己，治疗疾病，要抓住主证，分清主次缓急，辨证立方。人生一世，草木一生，从不能超生。总之，机体需要长期调理。阴阳要平衡，治疗肝之病，如树木、土地、肾水，树之根长于土，但是离不开水火，离水则枯，离火则不荣，土之内（离不开）阴阳，胃为阳土，脾为阴土，证候出在肝，根基在于脾肾。肝之病，一个在形，一个在质，在形为形体改变，在质如水质及血液内部。总之，人体就像是一个大家庭，要讲究收支平衡，收入要多，支出要少。收入有精神收入和物质收入之分，精神收入如旅游、游山玩水、听音乐、看电视、散步、跳舞、听歌曲等等。物质收入如饮食等。开支很多，如大便多 、失眠、白带多、遗精、疲劳等。要详细探研。

      中药物选用方面要有所突破，不可泥古，如今很东西书本上根本找不到。

      郭书升老师主张用中药时不要再加用西药，对自己要充满自信，这一点很重要。做中医就要做纯中医。

        中医大夫的药方要精简，将可有可无的药删掉，以免分散药力。

       中医重视人体的抗病能力，讲“正气存内，邪不可干”。郭先生讲了一个形象的例子：家里有一个老人生病了，贼闯入他家偷东西，老人体弱多病，拄着拐杖，无力驱贼，只能打110报警，借助他人的力量驱贼，这是西医的方法论。如果把老人的身体调理壮实，那么老人便有力量拿者棍子把贼打跑，这是中医的方法论。

       临床中虚者补之，实者泻之，寒者热之，热者寒之，是为常法，如治之无效，需深入思考，或许辨证有误，有反其道而行之，如泻之无效，可改用补法。对此点笔者深有体会，前车之鉴，后事之师。不能一条道走到底，无效也不回头。如写毛笔字，欲上先下，欲下先上，写出来的字就不一样。正所谓“医者，意也。”

      治肝病首先要分清阳黄、阴黄，一般情况下，急性期或慢性肝病急性发作，火热毒盛，大便干结，黄色鲜明多为阳黄，阳黄用茵陈蒿汤加味；慢性期机能减退，面色灰暗，畏寒肢冷，大便溏薄多为阴黄。阳黄用寒凉过度可转变为阴黄。从脉象可分阴阳，如脉有力多阳黄，脉象无力多阴黄。阴黄用茵陈术附汤加减：黄芪、党参、茵陈、黑附子、白术、干姜、云苓、甘草、肉桂、吴茱萸、辽五味、大枣。

       反对一方一药不加辨证治疗所有肝病的做法，认为单纯的一法一方是治疗不好所有的肝病的。认为肝病是整体功能失调的结果，必须根据个人的不同情况如病因、体质、年龄、季节、环境、性别、感毒之轻重不同辨证论治。

       郭书升老师认为肝病是肝脾肾功能失调的结果，治疗肝病，首先要注重调整肝脾肾的功能，达到自觉症状和体征消失，身体健康状况改善，化验指标也会随之达到正常。不能盲目追求以化验指标的正常为目的。

       关于乙肝不同年龄组的发病特点：郭先生在长期的临床实践中发现不同年龄组的乙肝患者的病因病机各有特点。一般10岁以下儿童多因先天不足，加之娇生惯养，饮食不节，恣食生冷零食，若活动量小，饮食易于积滞，导致脾胃损伤，营养不良。10岁~18岁青少年饮食不节或不洁，偏食，恣食生冷瓜果饮料，致脾胃功能慢性损伤，脾阳不足，营养不良，免疫力下降。16岁~25岁青年处于性成熟阶段，由于受社会大环境（如黄色影视书刊等不健康因素）的影响，男孩多有手淫习惯，或有遗精、滑精现象，女孩性成熟早，或有梦交现象，久而损伤肾元。此外，这一时期也处于求学阶段，学习负担过重，饮食不规律，导致心脾损伤。25岁~45岁处于成家立业时期，操劳过度，脑力和体力付出都较多，收支不平衡，有的人长期在外奔波流动，饮食不节，脾胃功能虚弱，气血化源不足，也增加了感染乙肝病毒的机会。45岁~55岁壮年时期，单纯的乙肝病相对较少。由于长期操劳过度，脾胃功能不足，支出过多，慢性消耗，免疫力低下。或由于情志所伤，肝气易于郁结不畅。这一时期在生理上由盛转衰的阶段，慢性乙肝久治不愈，逐渐加重，肝硬化、肝肿瘤较多，故治疗收效较慢，不能急于求功。55岁以上，单纯乙肝大三阳少见，乙肝导致的肝硬化、肝腹水、肝肿瘤增多。这正是以上几个年龄阶段的慢性积损最终导致身体衰弱，正气亏虚，免疫功能低下的结果。正所谓“不相染者，正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。

       郭书升老师治疗肝炎创揉搓法，在正气和邪毒都较盛时用化瘀，清热解毒法。此法拿洗衣服做比喻，揉搓后再用清水冲洗掉污垢，即在活血化瘀基础上加用排毒药，才能有利于清除毒邪。

       西药散寒药、活血药、利湿药、理气药、祛痰散结药不多，中医用此类药可以加工成粉末冲服。散寒如吴茱萸、黑附子、肉桂、补骨脂、干姜，渗湿如白术、苍术、山药、云苓、薏苡仁、赤小豆、车前子、泽泻，活血如川芎、土元、桃仁、三七、血竭。利气如木香、香附、砂仁、冬瓜皮、白蔻仁、大腹皮、莱菔子、地骷髅等。

        郭书升老师认为：肝以疏泄为补。

       郭老师治疗高血压有八字诀：养心、滋肾、平肝、息风。养心选用党参、当归、麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁、夜交藤、远志、云苓、丹参等。滋肾用桑椹子、何首乌、枸杞子、山萸肉、黑大豆、女贞子、旱莲草、怀牛膝、知母、杜仲、龟板等。平肝选用白芍、龙胆草、黄芩、石决明、夏枯草、生牡蛎、珍珠母等。息风选用蜈蚣、全虫、天麻、钩藤、菊花、龙骨、地龙、僵虫、白蒺利等。

      肝病复杂多变，治疗原则要根据具体情况而定，辨证论治。急则治其标，缓则治其本；急则治肝，缓则治脾肾，求纳运为本，立气血来源为基础。以舒理情志，达到气血调和为原则，以益肾固本为大法。提出治肝十法和调理肝病三要法。治肝十法分别为：解毒法、利湿法、通气法、补中法、升清法、温阳法、育阴法、活血法、消块法、攻水法。调理肝病三要法分别：调理脾胃法、调肾法、调肝法。

       郭书升老师经过长期的临床实践，提出治疗急慢性疾病（包括肝病）过五关，以指导对一些疾病的治疗：一曰开胃进食关（如对急性肝病），二曰健脾止泻关（如对慢性肝病），三曰舒肝解郁关，四曰固摄精血关，五曰排除毒邪（外触毒邪、内生毒邪）关。

      郭老师认为：治疗慢性肝病，必须第一求胃气，第二求脾气，以此为本，求胃气应泻下、清热解毒、利胆通便、软坚散结。第二求脾气，应补益、温肾止泻、舒肝化瘀、散寒为法。脾气以升为顺，胃气以降为和，一生一降，一通一补，相互调用，用药精当，效如桴鼓。

      肝硬化带黄疸、腹水、出血、肝脾肿大者、肝功能异常者难治，预后不良。

       肝硬化出血多为阴虚或热毒盛导致，阳虚少见。脾虚血失所统者可见大便色黑，鼻衄齿衄多由于肺胃火热。出血多，西医的输液输血止血措施也很好，可以救急。出血时黑附子、干姜尽量少用。腹水重，阴虚者，有出血史者，芳香健胃药也应少用。

      肝硬化出现腹水前期常出现腹胀，肠鸣，肚子咕咕囊囊不舒，饮食减少，打呃不顺，即打不上来呃忒，此系气虚太甚，大气不领之故。出现此种情况往往是腹水前兆，应引起重视。

       郭老师认为，肝病鼻衄，口鼻干燥，系肺胃有热，肺与大肠相表里，通过泻火通便，清泻大肠，或少加养阴之品，可达到除肺火，止鼻衄的目的。肝病出血必须加以杜绝。

       黄疸不退，大便不要急予控制，以清热解毒利胆为法。

       对肝病不主张反复抽血检查，抽血多了，容易导致气血亏虚。

       肝病当热毒炽盛时，用西保肝药容易使毒邪滞留于肝，不利于排出，有可能加重病情，严重时还能激发成肝癌。

       肝病多虚实夹杂，实者湿热、血瘀，虚者气虚、阳虚、阴虚，治疗当先予清利湿热，湿热一清，再予补益，或补泻兼施。

       小儿乙肝大多为营养不良，先天不足，发育迟缓，疳积，阴虚。治疗应先予清热解毒，泻火养阴，通便为主，消积导滞，健脾为辅，应少用苦寒攻伐之类，最主要的是调理各脏腑的功能，清热类可用冲剂，如板蓝根、金银花、茵陈、栀子、菊花、大黄、丹皮、甘草，健脾和胃，消积导滞，益肾疏肝可重点选用土白术、三七、川芎、土元、土元、鸡内金、五味子、炮山甲、白蔻仁、丹皮、紫河车、山药研末冲服。并根据病情辨证加减。小儿肝炎主要以驱除肝炎病毒为主，不要一味进补，如春天之禾苗，长期缺乏津液，应春有生发之意。少用理气之品，因理气药易伤阴。

       郭书升老师谈乙肝转阴问题：转阴方不可太凉，治疗肝病重在调理肝脾肾的功能，脾肾健，乙肝病毒自清，有终生带毒不发肝病的，如社会上坏人常在，但只要社会稳定，正气常在，病毒也可自然消失。所以必须保持各个脏腑功能的正常协调，不能有一脏之虚。

5、郭先生谈用药选方：

       郭书升老师治疗肝硬化最善用黄芪（耆），用量多在60克左右，认为耆者长也，是为补气药之长。黄芪功能补气升阳，宣发上焦气机，走表行水，配防风可助黄芪益气散发行水之功，配软坚药可促使结块消散。鼓胀病乃气虚之甚，气虚过极，不能行血化水，可致血瘀、症结、水停，非大量黄芪不足以补之、升之、行之、化之、散之。只要认证准确，凡舌质淡有齿印，或舌体胖大湿润者，放胆使用黄芪，很快便可达到气足水退的目的，正所谓“大气一转，其气乃散”。而决不能一味破气，攻伐太过，重伤正气。现代药理研究证明，黄芪可以提高机体免疫功能，保护肝细胞，增加人体总蛋白和白蛋白。但阴虚火毒盛、出血者慎用。

       郭书升老师认为，用泻药治疗肝腹水，只能缓一时，不能长久，郭先生曾多次使用过甘遂、大戟、芫花等泻下药。

       肝病、胃病出现嘈杂、吞酸、烧心者，多由于心肝火旺，胃中水湿过盛，肝火犯胃所致，常选用姜汁炒黄连6g，吴茱萸10g，与左金丸黄连用量大于吴茱萸相反，二药相配，并适当加泽泻、车前子等利湿药，黄连与吴茱萸用量比例为1∶2~3，故用小量黄连泻心肝之火，大量吴茱萸温胃散寒，配合利水药导热从小便而出，这种配伍有别于左金丸，但临床效果显著。

       郭老师临床善于运用活血化瘀药，认为活血化瘀可以改变人体的形质（模式），而达到修复机体缺损的目的。活血化瘀药常用药组，如当归、川芎、赤芍、桃仁、红花相配伍，三棱、莪术相配伍，元胡、糖灵脂相配伍，水蛭、土元、血竭相配伍等。

      郭书升老师治疗肝病善用三甲散：人参、炮山甲、制鳖甲、鸡内金、土元、三七、水蛭相伍可加强软坚散结之力，对肝硬化、肝肿瘤、肝脾肿大、及其他部位的肿块有消散作用。对乙肝，加用三甲散可打通血络，有利于毒邪的排除。并可以预防肝硬化脾肿大的发生。用三甲散宜加补益药效好，如肝血虚，用食品补益比单纯药物补要好。

      郭书升老师针对肝肿大创收肝法。方用黄芪、沙参、白芍、丹皮、柴胡、升麻、薄荷、元胡、姜黄、补骨脂、吴茱萸、黄连、土白术、桔梗、泽泻、枳壳、白蔻仁、五灵脂、炮山甲、鸡内金。服上方后如果上火，肝痛加重则去黄芪、升麻加赤芍、茵陈、黄连、栀子、元参清泻一下。

       郭老师治病非常重视食疗。认为治疗肝腹水，食物疗法也很重要，如萝卜种、大枣、鲤鱼、赤小豆炖汤服，羊奶、牛奶、鸡蛋、牛肉可补充蛋白，特别是羊奶对阳虚腹水效果好。

      郭老师对清热解毒药的看法：清热解毒药其性寒凉，多走而不守，并具有散结作用，能分离毒素，应用清热解毒药时应注意给热毒以出路，如热毒在表宜配发散药，在里宜配通下利水药，在血宜配活血药，与痰结宜配化痰药，正气不足兼以扶正。处方时当根据毒邪的轻重、患者体质的强弱等情况选用2~4种。一般热毒在上焦多选用花类或叶类质轻上扬者，内毒盛者宜选用质重根类以走下。

       清热泻火常选用黄连、黄芩、黄柏、大黄四黄联用，有时加蚤休，以达到彻底清泻全身火热毒邪的目的。

        郭老师认为鸡蛋清清热解毒并增加蛋白。

       地骨皮对有汗的骨蒸效好，丹皮对无汗的骨蒸效好。

       肾阳虚，久用黑附子生火，可以配合黄柏，消除这种副作用。

       郭老师常说：白细胞低补气，红细胞低补血。

       治疗泄泻用补气健脾止泻药无效，可先用葛根芩连汤加大黄、槟榔清泻一下，然后再补。补法用健脾止泻散：炒浙白术、吴茱萸、辽五味、补骨脂、芡实、炮姜、煨诃子、泽泻、炒白扁豆、木香、砂仁、黄连、黑附子。研末冲服。泄泻多由于水湿盛，散剂干燥，有利于去湿，临床体会比汤剂效果好。

       白术以浙白术为优，色黄而有香气。糖灵脂活血化瘀，善化脂浊

，比五灵脂效好，广泛用于心脑血管病的治疗。辽五味以色红、肉厚、粒大、味酸、两粒串联为优，补气补肾收敛止泻止汗效好。