儿童新冠感染之后呼吸困难、声嘶,应警惕致命的急性喉炎!
目前 omicron 毒株对下呼吸道亲和力较低,上呼吸道症状如流鼻涕、喉咙痛,是目前最常见的特征;然而急性重症咽喉炎伴上呼吸道狭窄的病例数正在迅速增加,其中儿童病例尤为显著 [1]。
新冠病毒可能引起小儿急性喉炎,重则可出现急性会厌炎、急性喉梗阻甚至危及生命。
当咽喉部炎症扩展至支气管时会发生喉气管支气管炎,导致下气道征象(如哮鸣音、湿啰音等),有时病情比单纯喉气管炎更严重。
患儿于 2 d 前无明显诱因出现发热,伴轻咳,呼吸增快,无恶心及呕吐,无腹泻,家属测体温 最高可达 39.0 ℃,曾在私人诊所输液 1 天,具体治疗不详,见上述症状加重,急到我院就诊。
自行在家检测新冠病毒(+)。
入院查体:一般情况可,神清,反应灵活,口唇红润,咽部黏膜无明显病变,双肺呼吸音粗未闻及明显干湿性啰音,三凹征不明显。
辅助检查:血常规:WBC 6.7×10^9/L,Hb 110 g/L,PLT 231×10^9/L,CRP 12 mg/dL,凝血功能正常、肝肾功能正常。X 线:双肺纹理增粗。
初步诊断:急性喉炎
1、急性喉炎分度
2、新冠病毒感染后急性喉炎的临床表现及注意事项 [1]
(1)表现为严重的急性吞咽痛及声音嘶哑。
(2)严重时可出现急性气道狭窄,如出现血氧饱和度急剧下降,则表明有致命的气道梗阻。
(3)血氧饱和度水平稳定可继续观察,暂不收住入院或紧急转运。
(4)若出现「急性吞咽困难、吞咽时剧烈疼痛和吸气性呼吸困难及喘鸣」等,应怀疑上气道狭窄的可能,及时请耳鼻喉科会诊进行喉镜评估,必要时专科处理。
3、急性喉炎治疗
(1)Ⅰ 度喉炎可用糖皮质激素雾化吸入治疗。
(2)Ⅱ 度及以上喉炎、喉梗阻需静脉使用激素,首选甲强龙(1~2 mg/kg)、氢化可的松(4~8 mg/kg)、地塞米松(0.3~0.5 mg/kg)。
(3)Ⅲ 度经抢救无效者及 Ⅳ 度需立即给予气管切开。
(4)患儿因呼吸困难缺氧,多烦躁不安、哭闹等,可适当给予镇静剂,注意不能使用对呼吸有抑制作用的镇静药。
(5)新冠病毒导致急性喉炎症状可能较重,且较普通病毒迁延时间较长,但在治疗过程中,应用糖皮质激素雾化也不应过量或加量、加次使用,使用时也需要注意该药物的半衰期时间,加量 ≠ 有效治疗。
患儿,男,1 岁 11 个月,主因「声音嘶哑 2 d,呼吸困难、发绀 2 h,自主呼吸消失 15 min」入院。
患儿病情危重,门诊行气管插管,球囊加压给氧送入,病人意识昏迷,球囊加压给氧下面色、口唇发绀明显,体温不升,无自主呼吸,脉搏 170 次/min,血压 110/34 mmHg,末梢血氧饱和度 50%,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.2 cm,光反射微弱,四肢肌张力低,肢体凉,未见大理石花纹。
自行在家监测新冠病毒抗原(+)。
急查血常规:WBC 9.7×10^9/L,HB 63 g/L,PLT 70×10^9/L,超敏 CRP 113 mg/dL。
入院诊断:急性喉梗阻(Ⅳ 度)
最后诊断:
1、小儿呼吸道特点
(2)粘膜下组织比较疏松,血管淋巴较丰富,导致患儿被感染后容易出现水肿以及渗出等现象,进一步促使喉腔狭窄;再加上儿童喉软骨发育还不完善,咳嗽能力及排痰能力比较差,导致患儿受到炎症、组织水肿刺激后,更容易出现喉痉挛等现象,严重时可能出现喉梗阻 [2,3]。
2、新冠病毒感染后急性喉梗阻的早期表现及注意事项 [4]
(1)早期急性喉梗阻咽部可出现严重红斑、水肿及溃疡。
(2)血氧饱和度下降,出现累及下呼吸道症状(如咳嗽、呼吸困难等),符合住院及紧急转运指征。
(3)部分患儿临床表现与会厌炎症状相似,在这种情况下,应及时行咽喉部检查(如喉镜),以排除上呼吸道炎症水肿。
(4)做好紧急气道管理策略,包括气管切开术、环甲膜切开术和气管插管的准备,备好呼吸机,为患儿争取有效救治时间。
注:应仔细观察有无气道狭窄症状,如未能未能早期识别、观察并检测到喉部狭窄而延迟糖皮质激素给药的时间,可能会导致严重后果。
3、喉梗阻分度
4、急性期治疗
(1)保持呼吸道通畅:及时清理呼吸道分泌,吸氧、雾化吸入,减轻黏膜水肿。
(2)糖皮质激素:给予糖皮质激素,以减轻喉头水肿,缓解症状。常用泼尼松,1~2 mg/kg/d,分次口服;重症可用地塞米松静脉推注,每次 2~5 mg;继之 1 mg/kg/d 静脉滴注,用 2~3 d,直至症状缓解。
(1)泼尼松属于中效糖皮质激素,是感染性喉炎、喉梗阻时常用的激素。
(2)若患儿呼吸困难现象无改善,必要时可对其进行气管插管,若气管插管未能成功则进行环甲膜穿刺,同时进行气管切开术,以保持呼吸通畅。
5、是否使用肾上腺素雾化吸入?
(1)肾上腺素:张均超等 [5] 观察肾上腺素雾化吸入治疗 Ⅰ~Ⅳ 度喉梗阻取得了很好的疗效,沈君等 [6] 采用联合布地奈德、肾上腺素交替雾化吸入治疗 Ⅱ 度及以上喉梗阻疗效明显,但不良反应明显,以心率明显增快为著,对于有心脏疾患的患儿存在潜在安全隐患。
(2)肾上腺素通过激活 α、β 受体,并遏制部分肥大细胞释放组胺,具有血管收缩作用,作为雾化吸入给药虽然有少量经验性使用的报道,但缺乏国内外循证医学证据。
(3)UTD 中:肾上腺素分为外消旋肾上腺素与 L-肾上腺素(左旋肾上腺素),国内用的肾上腺素注射液属于左旋肾上腺素,对于喉气管炎患者,如中度或重度以及恶化的儿童,应给与外消旋肾上腺素治疗。[7]
(4)对于喉气管、支气管炎,使用外消旋肾上腺素可以显著减少气道肿胀。[8]
(5)临床处理中,肾上腺素雾化可减少气道炎症。虽然起效快,可通过减轻水肿来缓解疼痛,但它的效果持续时间较短;糖皮质激素雾化吸入作用较持久,几项临床试验表明,皮质类固醇可减轻咽喉疼痛。[9]
0条评论