伤寒论.第161条

伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。（《伤寒论》.第161条）。 

作者：蒋远东

伤寒是太阳伤寒的简称，第3条讲：太阳病，或以发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名伤寒。第35条讲：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。由此可见，本条的伤寒发汗是说太阳伤寒本来应该发汗的。若吐、若下是犯忌，第44条讲：太阳病，外证未解不可下也，下之则逆；欲解外证者，宜桂枝汤；象心下痞、陷胸汤证都是在伤寒的情况下因为误下引起的。

同样，伤寒也不可以催吐，第168条讲：伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。第67条讲：伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草（苓桂术甘汤）主之；这些条文都在讲伤寒不可以吐下。本条的伤寒发汗，若吐若下解后，心下痞硬，噫气不除讲的不是伤寒既可以发汗，又可以催吐或泻下。

这里的伤寒发汗是说伤寒本来就应该发汗的，如果误吐、误下后，这个伤寒就会由表及里，即由原来的表证转为里证。当原来的表证转为里证后，表证随着里证的出现，表证就消失了；这个表证的消失不代表这个病就痊愈了，而是说这个病已经转入它经，以它经的形式表现出来了。本心下痞硬，噫气不除讲的就是伤寒误吐、误下后，以里证的形式表现出来的心下痞硬，噫气不除。

譬之如新冠，阳的时候在肺，阴的时候，抵抗力强的或许自愈了；抵抗力弱的或许转入它经了。阴者，隐也；即隐以它经的形式表现出来了。本条讲的解后就是太阳伤寒的表证入里后，隐以它经的形式表现出来了，表现为心下痞硬，噫气不除了。这个时候的恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧以及无汗等表证就会由原来的主证变成副证，即所谓的解除了，这个解除在这里叫解后。伤寒解后，刻下是什么病就治什么病，本条的刻下是心下痞硬，噫气不除就治心下痞硬，噫气不除就是了，旋覆代赭（石）汤主之。

心下痞硬的心下，小到剑突穴的下面，大到整个胸部的下面都指心下。痞硬是上下之气不通，被堵塞了的意思。这里的噫气不除中的噫气是生姜泻心汤中干噫食臭中的这个噫字，通嗳气的嗳。噫从口、从意，意于溢同音，这里的噫气是从口腔里面溢出来的气，即为噫气。噫气轻的没有声音，噫气重浊者当有声音。如果有声音这个噫气就应该是一个口字加一个益字，这个字也读yi，它是卡在喉咙里，通过喉咙排出来的气，这个气应该有声音。从字面意思理解，我认为干噫食臭中的干噫应该是口加益，即嗌气也，是打饱嗝的声音；嗝出来的饮食异味就是食臭。干噫食臭才是饱嗝出来的臭味，学术界认为本条的噫气是饱嗝出来的臭气，喜得学术界是允许百家争鸣的，我更相信这里的噫气就是我们平时说的口臭。由此可见，旋复代赭汤是专门治疗口臭的一个处方。

本条讲的口臭，也就是说噫气不除，不牵扯下利，是脾不运化引起的胃气上逆，故与旋覆代赭汤主之，而生姜泻心汤治的这个口臭，即干噫食臭中有下利，它是一个寒湿性的口臭，是胃气不和引起的，故与生姜泻心汤主之。第157条讲：伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，协下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

生姜泻心汤是在泻心汤（半夏黄连黄芩草姜枣）的基础上加的生姜、人参；用生姜以发散，用黄连黄芩以除其热。旋覆代赭汤是生姜泻心汤去干姜和黄连、黄芩，加的降逆气的旋覆花和镇肝的代赭石。由此可见，如果说旋覆代赭汤的嗝逆有声音也没有错，但旋覆代赭汤证没有下利。《药性赋》讲：旋覆花明目清头风，治痰嗽之壅；代赭石乃镇肝之剂。由此可见，旋覆代赭汤是一个治疗气病的处方，其中的代赭石在本条中的用量很小，意思是说在这里用少量的代赭石兼治肝木克土，即兼治肝气上逆，目的是防患于未然。用旋覆花主要是协半夏化痰涌以降逆气。

由此可见，本心下痞硬是痰湿裹脾引起的心下痞硬；这里的噫气不除是脾不运化，胃气上逆引起的噫气不除。究其原因是脾不运化，升降失衡引起的噫气不除，即上焦之气不得下，下焦之气不得上，是脾气不升，胃气不降引起的噫气不除。不用干姜是因为干姜暖中，干姜在暖中的同时也可以提升胃气，使胃气更加上逆，故不用干姜而用生姜以发散。生姜合半夏名小半夏汤，小半夏汤能降逆气。《要略.痰饮篇》讲：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。用人参以补肺气。用大枣以健脾。

旋覆代赭石汤方（生姜泻心汤去干姜和黄芩黄连加旋覆代赭石）：

旋覆花3两、人参2两、生姜（切）5两、代赭石1两、半夏（洗）半升、甘草（炙）3两、大枣（擘）12枚。

上七味，以水一斗，煮取六升，去渣再煎，取三升，温服一升，日三服。

由此可见，柴胡汤剂和泻心汤剂以及旋覆代赭汤剂，在用的时候都要先煮后煎。