DRGDIP改革实施，所有医院都在面临病案编码焦虑

自国家医保局2021年发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，提出“至2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，至2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”以来，各个医疗机构纷纷开始采取手段，强化病案首页数据质量，提升病案编码质量，提高DRG/DIP入组率，以达到合理获取医保收入的目的。

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明确病案编码质量与医保收入的关系

1、DRG/DIP支付方式下医院如何获取医保收入

想要明确编码质量与医保收入之间的关系，首先需要理解什么是DRG/DIP，以及在支付方式改革的背景下医院如何获取医保收入。

DRG/DIP是将患者按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价打包支付的一种付费方式，也是目前国际上最为广泛使用的住院医疗服务的支付方式，是世界上公认的最有效的控制医疗费用的一种方法。

通过对患者的不同情况进行合理分组，比如临床诊断、导致疾病的原因、手术操作、年龄大小、性别区分、住院天数、疾病是否可能复发以及是否存在合并症、并发症等因素，在合理分组下，对不同组的情况进行统计分析以判定需要支付给医院的费用。医疗保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的相关组的付费标准进行支付。

在患者实际的治疗过程中，产生的费用若低于医保机构的支付标准，多余部分医院则可以自行留用，相反若是患者在实际治疗中产生的费用高于医保机构的支付标准，医院对于超出部分的费用只能自行承担，即“结余留用，超支自负”。因此，只有实际医疗费用低于DRG/DIP支付的标准费用时，医院才会实现结余。

在明确了什么是DRG/DIP支付方式后，我们可以看到，医院如果想获取合理医保收入，避免造成亏损，就要做好成本控制工作，做到提质控费增效，在保证诊疗质量的同时，控制诊疗费用，获得合理的医保收入，增加结余。

2、病案编码与DRG/DIP之间的关系

DRG/DIP准确入组作为医院获得合理医保收入的重要前提，保证DRG/DIP准确入组成为了医院在进行精细化管理过程中的一个关键课题。

DRG/DIP的基础数据来源于住院病案首页，住院病案首页的数据质量特别是疾病诊断与手术操作编码质量决定着DRG/DIP计算结果的真实性和评价的准确性，对准确入组起到了至关重要的作用。如果出现主要诊断选择错误、主要诊断与主要手术操作不匹配、其他诊断及手术操作遗漏或者编码错误等情况，将导致病例不能入组或异常入组。因此，保证病案首页质量的完整性、规范性、真实性作为DRG/DIP正确入组的基本前提，做好病案首页质控工作也成为了医院管理工作的重点。

3、病案编码质量与医保收入的关系

病案编码的准确与否会直接影响DRG/DIP入组质量，进而会直接影响医院的医保收入。

在DRG/DIP支付方式改革落地的过程中，医院保证病案编码的规范化以及数据上传的及时性，从而确保DRG/DIP入组的准确有效，对于应对DRG/DIP支付改革的挑战至关重要。

由于编码工作的特殊性，医改也对编码员提出了更高要求。一名合格的编码员不但要掌握国际疾病分类知识，还要认真学习临床知识，提高病案阅读及编码质量。编码员的工作也由原来的单纯编码，变成了现在的翻译、完善诊断和手术操作，甚至辅助临床医生对主要诊断选择等。编码员的身份已经由单纯的编码者变为病案首页的质控者。

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当前医院编码工作面临的主要问题

在DRG/DIP改革推行的过程中，病案编码作为影响医院收入的关键，同时也作为改革成功的重要参考，保证编码的准确性成为了医院的重点工作。然而一份准确的编码不能只依靠编码员的努力，从编码的整个形成过程来看，究其源头，一个准确的编码应始于临床，源于病历，最终译作编码。

首先，临床医生应认真书写出院病历，并且在总结分析病历记录和医疗过程基础上，按照《住院病案首页数据填写质量规范》要求准确、完整填写病案首页，并保证病历内涵与首页的一致性，使得编码员可以从病历中提取有效信息进行编码。其次，病案室的编码员通过仔细阅读病历记录，根据其所掌握的疾病分类知识，对诊断及手术操作名称进行编码，在这期间，他们需要和医生反复沟通确认，以保证编码的准确性。

从这个过程中我们不难看出，保证编码准确性的关键主要包含两点：第一，医生写得要准，尤其要保证诊断及手术操作名称的准确性；第二，编码员编得要对，其不但要掌握疾病分类知识和临床知识，同时还要做到与临床医生充分沟通，确保编码准确无误。要做到以上两点，目前医院的编码情况还存在着如下问题。

1、临床医生不熟悉编码规则

临床医生作为病案首页质量的第一责任人，其填写的病案首页质量直接决定了病例入组是否合理。临床医生在开展诊疗活动时，能够严格按照住院病案首页数据填写规范，准确填写主要诊断、主要手术操作、次要诊断、次要手术操作等信息，是确保编码真实性、规范性的重要前提。如果一旦出现数据失真的情况，将直接导致编码错误，从而影响到DRG/DIP分组的准确性。

但由于临床医生习惯的是临床术语体系，对于以疾病分类为目的的国际疾病分类及手术操作分类知识和编码规则并不熟悉，也无法在短期内掌握，因此，临床医生在填写疾病诊断及手术操作名称与编码时，错编漏编现象时有发生。

2、编码员数量配备严重不足、业务水平参差不齐

编码员作为医生和编码之间的“翻译者”，病案首页的“质控者”，还存在着数量配备严重不足、业务水平参差不齐的情况。

据国家卫生健康委医政医管局2020年通过全国医疗质量数据网络对全国医疗机构病案管理现状调研数据显示，调研的5439家医疗机构中平均每家的专职编码员仅为2.46人，人力不足与庞大的出院病例数形成鲜明对比。

根据有关学者对全国二级及以上医院病案科进行问卷调查发现，在调查的医院中，超20%的医院未配备病案专职编码员；配备了专职编码员的医院中，平均每家三级综合医院约有4名专职编码员，平均每家二级综合医院约有1.64名，而二级专科医院平均每家医院仅有1.21名编码员。

2021年相关研究显示，我国编码员与床位比普遍为1:100，专业编码人员的床位比甚至到了1:400，而在较发达国家，这一数字为1:10-20。与发达国家的差距让我们看到了我国编码员配备存在严重不足的情况。

此外，病案编码工作作为一项既要求专业性，又要求经验性的工作，培养一名合格的编码员需要至少五年的时间，然而当前我国的编码员大多是半路出家，缺乏专业的疾病分类知识和临床知识，缺乏与临床医生充分沟通的能力，这就为病案编码工作的顺利开展增加了难度。

3、编码员工作强度高、压力大

随着医疗质量不断提高，医院患者数也明显增加，出院病人数历年增加，但编码员的数量并没有随着病例数的增加而增加，这也导致了出院病历无法做到及时归档；而病案室每月需要及时上报病案首页数据，常常会出现月底病历收回猛增现象，使得编码员需要集中在短时间内完成编码工作，加班加点完成编码任务。同时，由于对病案首页信息的需求越来越多，质量要求越来越高，编码员还要完成病案首页质控的工作，这无疑又给他们繁重的编码工作增添了新的压力。

面对“国家标准版”、“国家临床版”、“医保版”不同的编码版本，编码标准无法做到统一。“国临版”归卫健系统，从2019年开始在医院施行，“医保版”随着DRG/DIP改革工作的展开开始在全国铺开。对于不同的编码库，编码员在编码时往往需要多头兼顾。另外，部分编码员还要面对一些区域性的编码版本，如“北京版”、“上海版”、“广东版”等等。标准不一的编码库，使得编码员无法采用统一的方法进行处理，因此编码员在面对大量的病案编码工作的同时，还要注意适配不同标准的编码版本，这又将耗费编码员大量的精力。

面对以上问题，应积极寻找有效手段，帮助医疗机构在编码员数量不足、业务水平不一的情况下，提高编码效率，提升编码质量。

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智能病案机器人-

帮助医院应对病案编码工作挑战

1、智能病案机器人可达到的效果

利用智能病案机器人开展病案编码工作，可以实现病案首页编码自动化。智能病案机器人可通过高度模拟病案专业人员解读病历并运用病案专业知识完成病案管理工作的行为，有效地从电子病历文本中识别病理、病因、解剖部位、临床表现、检验检查等疾病诊断相关特征，以及手术操作、药品、耗材等疾病治疗相关特征，结合病案管理专业要求，实现病案首页编码机器人自动化以及病案首页全量质控，助力医疗机构以高质量的病案数据合理获取医保收入。

2、智能病案机器人主要组成部分

智能病案机器人主要包含自动编码机器人、病案首页全量质控管理以及区域自适应DRG/DIP分组器三大模块。

①编得准、编得快

自动编码机器人可实现自动生成编码、智能校验主次诊断、智能核查遗漏诊断、智能核查遗漏手术及操作、智能识别合并编码、智能细化诊断及手术操作编码以及智能提示与编码准确性相关的病历内涵缺陷，自动编码准确率可达到95%以上，一分钟可完成20份病案编码。

②提升病案首页数据质量

病案首页全量质控管理可实现按照国家及地方对病案首页数据接口标准的要求，对病案首页数据质量进行全方位检测，精准定位问题所在，合理提出审核建议，全面提升医院病案首页数据质量。

③保证DRG/DIP入组质量

区域自适应DRG/DIP分组器是基于国家医保局发布的CHS-DRG/DIP分组方案，充分结合本地历史医保反馈入组数据，通过大数据处理技术，构建的高度拟合区域自适应分组器，拟合率可高达98% 。

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智能病案机器人成功助力

医院高质量发展经典案例

①助力医院改善病案首页数据质量，强化病案精细化管理，提升全院绩效管理水平。

某三级公立综合医院，年出院量5.89万例，2022年3月麦博智能病案机器人在该院正式上线。通过帮助医院持续改善病案首页数据质量，强化病案精细化管理，据所属省卫健委绩效评价平台数据，2022年前三季度与2021年度比较，该院的综合CMI指数、三四级手术例数及占比、疑难病例RW≥2例数及比例等关键指标的排名在同等级医院中均得到大幅提升，分别上升了4-6个名次。

②帮助医院完整准确填写诊断及手术操作编码，提升DRG入组质量，大幅提升医保支付精细化管理能力，持续改善超支结余情况。

某三级民营综合医院，年出院量3.85万例，2022年1月麦博智能病案机器人正式上线。通过帮助医院完整准确填写诊断及手术操作编码，大幅提升了DRG入组质量，医保费用超支情况得到持续改善，并于2022年9月开始实现扭亏为盈，月度结余超过了100万元。

因此，既要加强对编码员和临床医生的培训，提高他们的工作水平和编码质量，也要学会利用人工智能技术，作为医生和编码员工作的辅助，多措并举提高编码效率和质量、提升病案首页数据质量。在数字化浪潮下，当人工智能技术成为助推医院发展的“解题工具”，率先进行智能化改革的医院也必将以“破题者”的姿态，交出他们关于高质量发展的答卷。