黄煌教授:“经方并不是我们手上玩的古玉,而是一把刺向瘟神的利剑”!
华医世界
图*南京中医药大学国际经方学院院长黄煌教授讲课现场
12月23日,黄煌教授在华医世界直播讲《大柴胡汤的经典解读与临床应用》
此课程是由中国中医科学院培训中心和华医世界”联名共创课:跟名医学经方.临床实战营的第一场直播课。
“大柴胡汤猫”?“两个铜像,假如她们都有胃病,哪一个更适合大柴胡汤”?
没错!以上这些画面都是黄煌教授用生动的语言,从多个维度为我们讲述,自己临床应用大柴胡汤的经验。
听过课程的同学说的最多的两个词便是“提纲挈领,简单易懂”,学到了很多大柴胡汤的干货。
在这节课程中,黄煌教授先是讲解了大柴胡汤的经典方证,又讲解了大柴胡汤的应用指证,“证-人-病的辨证思维”,最后举例了多个自己在临床中应用大柴胡汤的案例。
下面就直击黄煌教授的精彩课堂。
01
经典配方
柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、枳实四枚、芍药三两、大黄二两、生姜五两、大枣十二枚。上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎。温服一升,日三服。(《伤寒论》《金匮要略》)
黄煌教授讲,这八味药临床不可随意加减变化,是一个完美的整体。
柴胡、黄芩、半夏—清内热、透邪气、止呕吐;小柴胡汤,柴胡加龙骨牡蛎汤都有柴胡、黄芩、半夏的组合。
枳实、芍药、大黄—止腹痛、除胀满、泻下通便;这三味药尤其重要,是大柴胡汤的核心组合。
生姜、大枣—温中护胃,调和诸药。
02
经典方证
黄煌教授讲,学经方关键是理解方证,很多经方都是有方证的经方,没有证不能称之为方,有方一定要有证,方证是学习经方的重点。
方证是经方应用的核心概念,是本方应用的临床证据。方证在学习过程中,首先要读原文,《伤寒论》中的条文,就是经典的方证,也可以理解为张仲景用本方的临床抓手,是我们学习经方的第一步。
1.“伤寒发热”
伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(165)
伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。(136)
伤寒,是发热性疾病的总称。往来寒热,指发冷发热持续反复。
汗出不解,指持续发热,常规发汗退热药无效。
这些关键词提示大柴胡汤是古代的退热方,可用于感染性发热性疾病。
2.“呕吐”
呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。(103)
伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(165)
提示大柴胡汤能治疗呕吐性疾病。
这种呕吐比较严重,或伴有发热、腹泻,上腹部充实抵抗。
所以大柴胡汤又是降逆止呕方。
3.“按之心下满痛者”
“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。(《全匮要略》腹满寒疝宿食病篇第十)
大柴胡汤证的客观指证,提示古代医家重视腹诊。
黄煌教授解析“心下满痛”,心下是指从剑突止两肋弓下,即整个上腹部。
满痛是指上腹部胀满膨隆,有明显压痛。
“......此为实也,当下之,宜大柴胡汤”
黄煌教授讲,大柴胡汤还是一张泻下方。如何掌握用泻下药的临床证据?摸肚子,有按之心下满痛,是使用大黄等泻下药的临床证据。
4.“郁郁微烦者”
“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”(103)
此条非常重要,此条文是大柴胡汤适用人精神心理特征,
不愉快貌,大柴胡汤证的精神心理症状。
易怒是特征。提示大柴胡汤可用于抑郁焦虑性疾病。
在《外台秘要》中大柴胡汤条文“常欲自惠,心腹满痛,内外有热,烦呕不安者,大柴胡汤主之。”其中恚(hui)就是怒的意思。
常常莫名其妙发脾气,这类人用大柴胡汤就非常有效。焦虑,抑郁症患者都有可能出现这类情况。
总结
“退热方”:治疗感染性发热性疾病
“止呕方”:治疗胃及食管反流等疾病
“泻下方”:治疗便秘类疾病
“除胀方”:治疗上腹胀痛类疾病
“解郁处烦方”:治疗失眠抑郁类疾病
黄煌教授讲读经典,离不开文字,但又不能拘泥于文字,要把文字立体化,把条文拟人化、场景化。要转化形象,嵌入脑海,能望而能知。
03
适用人群
1.上半身饱满
体格壮实或肥胖;
面宽方圆,咬肌发达,下颌部肥厚突出;
肩宽,颈短,胸背厚实,肋夹角钝角。
女性多丰乳肥臀,男性多大腹便便便,营养过剩者居多。
2.表情严肃
表情严肃,怒气冲冲,面部肌肉僵硬,满脸横肉;或脸红脖子粗,易怒,好斗,争强好胜;
常有头痛、眩晕、睡眠障碍、血压高等。
3.上腹部膨隆
上腹部膨隆,按压充实有力,叩之有鼓音;
腹肌紧张,两肋弓下有抵抗感;
多有上腹部胀满不适,如裤带物紧感,进食后更严重,想吃不敢多吃,
并有嗳气、反酸、恶心呕吐、便秘或腹泻等。
病人躺下后,肚子不会往下塌。
4.苔厚口臭
口干、口苦、口臭
舌苔厚,或黄或焦黄
如果舌苔光要慎用大柴胡汤。
04
医案
1.崩漏高血压
某女-34 165 cm/100kg 2021-01-04初诊。
病史:高血压14年,崩漏8月。
经前易怒乳胀,经期30~60 天。
头昏胸闷,盗汗湿枕,饭后腹胀,TG2-47,PLT424。
体征:体胖,面油,咽喉红,舌尖红,上腹部充实。
处方:
柴胡15,黄芩15,姜半夏15,
枳壳20,白芍15,制大黄5,
黄连10,干姜5,红枣15,
15剂 症减隔天服。
2021-02-10:
本月行经8天,干净利落,去青藏高原无反应心情好转,盗汗已无。
2.精子活力低下的壮汉
男42 174cm/82kg 2016-9-19初诊。
病史:欲二胎,精子质量低下。
江苏省中医院2016033-精子检测报告:总活力(PR-NR):21.8%,血糖血脂偏高,脂肪肝。
体征:上腹部充实有抵抗。
处方:
柴胡20,黄芩10,姜半夏25,
枳壳20,白芍15,制大黄5,
干姜6 红枣20
15剂,1/2服法
2017-9-14:上方吃吃停停近1年,体力越来越好,所有指标恢复正常(精了活力20--->50%),试管婴儿胚胎已冻养。
期间无服用任何其他药物,江苏省中医院20170725精子检测报告,前向运动精子:36.9%,总活力(PR+NR):52.2%。
3.重症肺炎,急性呼吸窘迫综合征
12月26日12:10
黄老师,早上好!我这里ICU有一个重症肺炎患者,急性呼吸窘迫综合征,病人33岁,很年轻,也是一个少见病原体感染,惠普尔养障体感染,我们也给了中西医结合治疗,一度症状和血氧饱和度有改善,但这两天又出现了发热,氧合指数又有下降,这个病人的危重程度不亚于新冠肺炎,想请您帮助指导我们中医治疗,病人年轻,家里的顶梁柱,还有两个幼年的孩子,我们也非常想帮助他,所以想请黄师给予指导!
处方:大柴胡汤合桂枝茯苓丸加芒硝
柴胡40,黄芩20,姜半夏20,
积壳60,赤芍30,生大黄15,
芒硝10,桂枝20,茯苓20,
丹皮15,桃仁15,生姜20,红枣15,
煎煮成300毫升,分两次鼻饲,3小时服一次。一天服用两剂。
患者服药后,舌苔由厚变薄,由黄转白,情况好起来,神志恢复,体温下降,最后顺利出院。
通过这个案例,黄煌教授讲,中医也可以治疗急症,重症。
大柴胡汤临床应用极为广泛,那么学习完课程后,也希望大家多到临床实践,将学到的知识内化为自己的本领。
同时临床也不要仅仅拘泥于使用大柴胡汤,多领悟经方的内涵,用学习大柴胡汤的方法学习别的经方。
黄煌教授说:“经方并不是我们手上玩的古玉,而是一把刺向瘟神的利剑”。提醒大家多看《伤寒论》,它是前人留给我们的瑰宝。
所以,跟名医学经方,多感悟,勤思考,才能强大我们的临床能力,守护一方人民健康!
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