《内经》痱病辨析

陈士玉     作者单位：沈阳，辽宁中医药大学内经教研室

“痱”病出自《内经》：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚， 其言微知，可治，甚则不能言，不可治也”［1］。《内经词典》［2］解释：“痱，病名。症见四肢软瘫不能活动，神志稍乱，轻者能言，重者不能言”。《中医大辞典》［3］：“痱，义同废。是一种中风后遗症……临床表现主要为肢体瘫痪，身无痛，或有意识障碍。以手足痿废而不收引，故名”。痱病的主症“身无痛者”、四肢不收”的具体所指，《内经》的各家注释及后世多部著作中的论述有较大出入，本文对痱病的几个主要症状加以考证。

1痱病名沿革

《说文解字》：“痱，风病也”。《尔雅》：“痱，病也”。痱在《内经》中见于两处，《灵枢・热病》主述了痱的表现，《素问・脉解》提到瘖俳（《太素》，“俳”作“痱”）的病机为肾虚。《内经》之后的许多医著中可见“风痱”、“中风痱”等病名，从其证候描述分析，当是痱病在流传中的别名。如《世医得效方・论杂风状》［4］中的风痱症候：“身无痛，四肢不收，智乱不甚，言微可知，则可治；甚即不能言，不可治”与《灵枢・热病》中痱可谓同义。但也有多处的症状描述与《内经》又有不同，如《金匮要略・中风历节病脉证并治第五》［5］中风痱为“身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”。此处的“不知痛处”、 “拘急不得转侧”与《中医大辞典》的“身无痛”、《内经词典》“四肢软瘫” 的释义不尽相同。再如《诸病源候论・风痱候》［6］“风痱之状，身体无痛，四肢不收，神智不乱，一臂不随者，风痱也。时能言者可治，不能言者不可治”。此处“一臂不随者，风痱也”与《热病》篇的“四肢不收”也不相同。虽然各处对痱的论述多有不同，但多认为该病是因风而起、以肢体瘫痪为主要表现的病变。 史志中也有痱的记载，如《史记・魏其武安侯列传》［7］曰：“魏其良久乃闻，闻即恚，病痱，不食，欲死”。《汉书・贾谊传》［8］：“非亶倒县而已，又类辟，且病痱”。正如《中医大辞典》所注，多将痱病理解为风瘫之病。

2“身无痛” 考证

对“身无痛”的认识主要有两种观点，一是认为患者身体没有疼痛，二是认为患者身体没有知觉、不知痛痒。这两种解释相差甚远，从何理解将直接影响到对本病的认识。 ①主张从前一观点的注家如杨上善、马莳。 杨上善注“身无痛” 为“身无痛处”；马莳也说“其病身体无痛”，认为文中强调痱病身体没有痛处是与前文偏枯一病的鉴别要点。因《灵枢・热病》：“偏枯，身偏不用而痛”，所以身体是否疼痛可作为偏枯和痱的鉴别症状之一。张志聪和丹波元简也认为此是身体无疼痛之义。张志聪说：“痱者，风热之为病也。身无痛者，邪入于里也”。丹波元简引楼氏纲目内容，以邪气深浅区别偏枯与痱，“痱病无痛……痱，即偏枯之邪气深者”。②持第二种观点者，如张介宾曰：“痱，亦风属，犹言废也。上节言身偏不用而痛，此言身不知痛”，即感觉的障碍，身体不知痛痒。同意此观点者也较多［9］。

《灵枢・热病》中。“痱”是继偏枯后论及。痱与偏枯都是以肢体痿废不用为主症，偏枯是“身偏不用而痛”，痱是“身无痛者，四肢不收”，观其原文应以杨上善、马莳的解释更贴近《内经》的本意，即痱病身体无疼痛可作为与偏枯的鉴别要点之一。《素问・奇病论》［10］在肾风的论述中也有“身无痛者”，当是身体无疼痛之意。《内经》描述感觉减退、不灵敏时多用“不仁”、“不知所痛” 等，如“病不知所痛，两蹻（同跷）为上”［10］、“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”［10］。从临床看，神经系统病变如病灶没有累及感觉传导径路时，患者不会出现感觉障碍。

3“四肢不收” 考

马莳说：“此曰四肢俱不收”，张介宾认为痱的“四肢不收”与偏枯的“身偏不用”是二病之辨。而楼英指出：“痱，废也。痱即偏枯之邪气深者。痱与偏枯是二疾，以其半身无气营运，名曰偏枯；以其手足废而不收，名日痱。或偏废，或全废，皆曰痱也”［11］。丹波元简也持此观点。即此四肢不收可包括单一肢体不用或一侧肢体不用，或四肢皆不用。究竟是四肢同时不用、还是某个肢体不用成为关键问题。《金匮要略》认为肢体不用的状态是“拘急不得转侧”，《内经词典》认为痱是“四肢软瘫”，那么此处“不收”是痉挛性瘫痪还是软瘫也需甄别。

中风出现四肢瘫痪的可见于双侧大脑病变。如复发性脑卒中，多是先后出现双侧肢体偏瘫。双侧基底节区多发性腔隙性梗死灶，多隐袭起病、逐渐加重。这两种情况也可迅速出现四肢瘫痪，如基底节动脉主干闭塞或脑桥大量出血，常伴有严重意识障碍、甚至呼吸循环衰竭而死亡。此外，双侧基底动脉分支闭塞导致双侧脑桥基底部梗死的闭锁综合征也可使整个躯体无法活动［12］。

所以一起病就表现为四肢同时瘫痪的中风主要是后两种，前者病情严重确如痱病“甚则不能言，不可治也”的情况。然而中风病的肢体瘫痪临证最多见的是一侧肢体或单个肢体瘫痪。所以楼氏的“或偏废，或全废，皆曰痱也”的注释，以及《诸病源候论》的“一臂不随者，风痱也”更符合临床实际。

“不收” 一词在《内经》中出现十余次，多用来形容肉痿、体惰、足阳明经别虚候等病的肢体痿废不用、不能提举活动的症状，所以《内经词典》在痱病注释中将其视为“软瘫”。中风的肢体瘫痪多为中枢性瘫痪，临床特点多为肌张力增高，但急性发病的初始阶段瘫痪常呈弛缓性，肌张力低下，即中枢神经休克状态［13］引。那么《内经词典》的“软瘫”和《金匮要略》的“拘急”也不矛盾，只是对中风病不同阶段的描述。

4结语

本文通过对古代多部著作的考证分析，并参考神经系统疾病的临床症状表现，认为《内经》中痱病的“身无痛”是指身体无明显疼痛，“四肢不收”不仅仅是四肢同时运动失常，也可包括部分肢体的痿弱性或强直性的瘫痪。综上所述， 《内经》中的痱、瘖痱与之后的风痱、中风痱都是中风病的邪中于脏。近于现代医学脑血管病中的脑出血、脑血栓形成、脑栓塞等。轻者身体无疼痛，单一肢体、一侧肢体或四肢出现弛缓性或痉挛性瘫痪，多伴有轻度意识障碍：重者四肢瘫痪、 神识昏迷，预后不佳。《内经》中未载痱的的治疗。《圣济总录・暗俳》［14］秉承《素问・脉解》“内夺而厥，则为瘖俳，此肾虚也”的肾虚病机观点，提出治痱的地黄饮方，临床延用至今。

参考文献

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[2]张髓本， 武长春． 内经词典． 北京： 人民卫生出版社． 1995，３５９．

[3]李经纬， 邓铁涛． 中医大辞典． 北京： 人民卫生出版社。 １９９５：１６２７．

[4]王育学． 校注． 世医得效方． 北京： 中国中医药出版， １９９６：２１６．

[5]李克光． 金匮要略讲义． 上海： 上海科学技术出版社。 ２∞６：６３．

[6]鲁兆麟， 主校． 黄作阵， 点校． 诸病源候论． 沈阳： 辽宁科学技术出版社， １９９７： ２．

[7]司马迁（汉）．史记． 湖南： 岳麓书社， ２00７： ７５１．

[8]班固， 撰． 颜师占， 注． 汉书． 上海： 中华书局． １９６４： ２３５４．

[9]金栋．古病名“痱病” 探源． 世界中西医结合杂志，２００９， ４（５）： ３ｌＯ－３１１．

[10]王冰（唐）， 著． 林亿（宋）， 校注．黄帝内经素问．北京。人民卫生出版社，1956：99，127，93.

[11]阿静， 闫志安， 牛久旺， 校注． 医学纲目． 北京： 中国中医药出版社， １９９５： １６４．

[12]徐运． 神经系统疾病鉴别诊断学． 上海： 第二军医大学出版社， ２００８： ２６８．

[13]粟秀初． 新编神经病学． 西安： 出版社， ２０舛：３２．

[14]程林（清）， 删定． 圣济总录纂要． 合肥： 安徽科学技术出版社， １９９２： ４１１．

（收稿日期： ２０ｌ0． １２—０７）

（本文编辑： 高荣慧）

                                                      国际中医中药杂志 2011年5月33卷第5期