大柴胡汤合茯苓四逆汤治疗重症胰腺炎案

付某，男，57岁，2014年11月14日。因进食大量猪肉诱发重症胰腺炎，合并肺炎、肾衰竭、呼吸衰竭，发热，T 38.6℃，镇静状态，腹胀，肠鸣音减弱，腹腔积液约700ml，大量黄痰，大便2天未解，四末欠温，当日尿量800ml，尿淀粉酶1500U/L，血淀粉酶800U/L，血压136/86mmHg，既往高血压、糖尿病，无明显多汗、水肿、呕吐，舌淡红苔薄白腻，脉略滑。

诊断：痰瘀化热，阳虚水停。

治则：清化退热，温阳化饮。

处方：大柴胡汤、茯苓四逆汤合方化裁。

用药：柴胡20g，黄芩10g，党参30g，枳实15g，白术30g，沉香3g（冲服），大黄9g（后下），厚朴10g，桂枝15g，炮附子15g（先煎），茯苓30g，干姜10g，生薏苡仁30g，桑皮20g，甘草15g。

外用：大黄5g，肉桂5g，冰片1g，生姜5g，艾叶5g，乌药5g，槟榔5g，木香5g，厚朴5g。为末，外敷神阙，每日1剂。

二诊（11月17日）：T 37～38℃，肾功能正常，大便通畅、每天1～3次，肠鸣音正常，腹胀减轻，黄痰减少，尿量1500ml/d，舌淡红苔薄白腻，脉缓。上方去桑皮、大黄，加赤白芍各20g、酒军6g。

三诊（11月21日）：T 37.6℃，咳痰减少，尿淀粉酶60U/L，血淀粉酶50U/L，超声提示胆囊肿大，引流腹水300ml，大便3天未解。原方去附子、干姜，加郁金15g、生姜10g、虎杖15g。

四诊（11月25日）：神清，体温正常，自主排便，咳痰基本消失，遂转入普通病房，以逍遥散、归芍六君子汤调理善后。

[附注] 此例邪实正虚，邪实者，发热、黄痰、腹胀、便秘、苔腻脉滑；正虚者，肾衰竭、呼吸衰竭、四末欠温，加之腹腔积液，“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，阳气已显虚衰迹象。祛邪则正自安，正强者邪自却，虽有古训“间者并行，甚者独行”，但此邪盛正虚并重，且岌岌可危，自当正邪兼顾，不可偏颇。以大柴胡汤和解少阳，清化退热，通下腑实，加桑皮以利肃肺，枳术丸通中有补，小承气汤行气导滞消胀，使三焦通畅，邪有出路，以利降酶；党参补气生津，四逆汤破阴回阳，使阳蒸阴化，邪水多一分，津液少一分，苓、术健脾利湿，水精四布，五经并行，共奏阳回邪去、正气安和之效。